KETUA RT.03 RW.

02 DUSUN I SIALANG KUBANG

DESA KUBANG JAYA

KECAMATAN SIAK HULU, KABUPATEN KAMPAR

SURAT KETERANGAN

NOMOR:SK RT/ /

Ketua RT .03. RW. 02 Dusun I Sialang Kubang, Desa Kubang Jaya, Kecamatan Siak Hulu,
Kabupaten Kampar, Dengan ini menyatakan bahwa:

NAMA : M ALIF HUDA SARAGIH

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

TEMPAT TANGGAL LAHI : PEKANBARU, 30 OKTOBER 2022

PEKERJAAN : MAHASISWA

AGAMA : ISLAM

ALAMAT SESUAI KTP : DESA HANGTUAH

Nama yang disebut diatas menurut data yang ada pada kami, yang bersangkutan adalalah penduduk
daerah kami yang berdomisili di dalam wilayah RT.03 RW.02 Dusun I Sialang kubang, Desa Kubang
Jaya terhitung sejak……….. dan selama berdomisili di daerah kami yang bersnagkutan benar
berkelakuan baik.

Surat keterangan diberikan kepada yang bersangkutan gunanya untuk:

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat digunakan dimana perlu.

DIKELUARKAN DI: KUBANG JAYA

PADA TANGGAL:……………………

KETUA RT.03.RW.02

HERMAN