PETTIERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN WIYUNG

KELURAHAN BALAS KLUMPRIK

Jl. Balas Klumprik, Surabaya; Telp. (031) 7669369; Fax. (031) 7669369

KETERANGAN DOMISILI

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah Balasklumprik menerangkan dengan

sebenarnya bahwa :

Nama : BUDIYANTO
Tempat Tgl.lahir : Surabaya, 12-02-1969
Alamat : KalianyarWetan 4134 RT 03 RW 01 Kel.Kapasari Kec.Genteng Sby
Sesuai dengan Surat Pengantar dari RT 03 RW 02 No :485/436.9.20.410302118 Tanggal 30-03-
2018 bahwa tempattinggal/rumah dan sesuai Sertipikat Hak Milik atas nama ybs No.1086 luas 62
M2 yang terletak di Klumprik RT 03 RW 02 Kel.balasklumprik Kec.Wiyung Kota Surabaya, akan
dibuat untuk Tempat Kantor Pemasaran usaha Pallet kayu.
Surat Keterangan ini berlaku mulai tanggal 02-04-2018 s/d 02-07-2018

Demikian Surat Keterangan Domisili ini agar dapat dipergunakan untuk sebagai
Persyaratan Pengurusan Akta Pendirian CV.

Surabaya,02-04- 2018
Tanda tangan Ybs

02519920320c i