PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

KECAMATAN CANDI
DESA KENDALPECABEAN
Jalan Sunan Giri No 56 RT 05 RW 01 Kendalpecabean Email:
pemdeskendal@gmail.com Kode Pos: 61271

SURAT DOMISILI NON-WARGA

Nomor : 470/351/438.7.2.15/2018

Yang bertanda tangan di bawah ini Kendalpecabean, Kecamatan Candi, Kabupaten

Sidoarjo, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Nama : SUPRAPTO
2. Tempat/tanggal lahir : Sidoarjo, 18 Desember 1979
3. Surat Bukti Diri : a. KTP : 3515071812790005
:
4. Warga Negara : WNI
5. Agama : Islam
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Pekerjaan : Karyawan Swasta
8. Alamat : Sumokali RT 013 RW 003 Desa Sumokali,
Kecamatan Candi, Kabupaten Sidoarjo
9. Alamat Sekarang : Dusun Kendalcabe RT 004 RW 001 Desa
Kendalpecabean, Kecamatan Candi, Kabupaten
Sidoarjo

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagai persyaratan peminjaman di

Bank.

Sidoarjo, 03 Desember 2018

Kepala Desa Kendalpecabean

L U S ’A R I

Dicetak menggunakan Aplikasi Sistem Informasi Desa