SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :
Tempat/ Tanggal Lahir :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :

Sehubungan Pada Hari Kamis Tanggal 18 Maret 2021 di ketahui sekira Pukul
14.30 WIB telah terjadi penemuan mayat bertempat di Kp. Cikangkung RT01
RW02 Desa Sukamaju Kecamatan Cilawu Kabupaten Garut dengan identitas
sebagai berikut :

Nama : Mariyah
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 13 – 09 1967
Umur : 54 Tahun
Alamat : Kp. Cipeuteuy RT03 RW06 Desa Sukamaju Kecamatan
Cilawu Kabupaten Garut.

Sehubungan dengan kejadian tersebut diatas saya selaku

……………………………………………… telah bermusyawarah dengan keluarga
sebagai berikut :

1. Kami keluarga korban telah menerima bahwa kejadian tersebut adalah

takdir dari Allah SWT;
2. Kami dari keluarga tidak akan menuntut secara hukum yang berlaku;
3. Kami dari keluarga korban menolak untuk dilakukan pemeriksaan medis
atau Autopsi.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan Sehat Jasmani dan
Rohani Serta Tidak Ada unsur paksaan dari siapapun.

Sukamaju, 18 Maret 2021

Yang Membuat Pernyataan
( ………………………………)