KETUA RUKUN TETANGGA 03 RW.

01
KELURAHAN KAPLING KECAMATAN TEBING
KABUPATEN KARIMUN

SURAT PENGANTAR
Nomor : …………./ SP – RT. 03 / RW. 01 / 20….

Yang bertanda tangan dibawah ini selaku Ketua RT. 03 / RW. 01 Kelurahan Kapling
Kecamatan Tebing Kabupaten Karimun. Menerangkan dengan sebenarnya :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat / Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa nama yang tercantum diatas benar bermaksud akan
mengurus Surat Kematian :

Atas Nama :
Tanggal Kematian :
Pukul :
Anak Ke :
Nama Ayah :
Nama Ibu :
Sebab Kematian :
Tempat Kematian :

Demikianlah Surat Pengantar ini saya buat dengan sebenarnya dan agar dapat dipergunakan
seperlunnya.

Kapling, ……, ……………….2019

KETUA RT. 03 RW. 01

KELURAHAN KAPLING

R.WIRA ASTA DINATA

Terlampir disertakan Persyaratan-persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Kematian dari Rumah Sakit
2. KTP dan KK Asli yang bersangkutan + Fotocopy
3. Fotocopy Akte Kelahiran/Ijazah (Jika ada)
4. Fotocopy KTP Salah Seorang Ahli Waris/Suami/Istri/Istri/Anak
 KETUA RUKUN TETANGGA 03 RW.01
KELURAHAN KAPLING KECAMATAN TEBING
KABUPATEN KARIMUN

SURAT KETERANGAN
No. 058/SK/VII/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT.003 Kelurahan Kapling Kecamatan
Tebing Kabupaten Karimun dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : R.M. Yusuf

Tempat, Tgl. Lahir : Sei Lakam, 01 Juli 1947

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Islam

Alamat : Kapling RT.003 RW.001 Kelurahan Kapling Kec. Tebing

Orang tersebut diatas, telah meninggal dunia pada :

Hari, tanggal : Minggu, 22 November 2009

Jam : 14.00 WIB

Pada usia : 62 Tahun

Tempat : Dirumah, Kapling RT.003 RW.001 Kelurahan Kapling

Kec Tebing

Dikarenakan : sakit

Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kapling , 13 Juli 2020

KETUA RT. 003

R. WIRA ASTA DINATA

 KETUA RUKUN TETANGGA 03 RW.01
KELURAHAN KAPLING KECAMATAN TEBING
KABUPATEN KARIMUN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO: SKM/ /

Yang bertanda tangan dibawah ini ketua RT.03 RW.01 Kelurahan Kapling
menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat, tanggal Lahir :
Agama :
NIK :
Status Perkawinan :
Pekerjaan :
Alamat :

adalah benar warga kami, Telah meninggal Dunia :

Pada hari, tanggal :
Sebab meninggal Dunia :
Di :
Demikian surat keterangan kematian ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Tg. Balai Karimun,
Ketua RT. 03 RW.01 Kapling

( R. WIRA ASTA DINATA )