RUKUN TETANGGA 03 RW 09

KELURAHAN BINTARA JAYA, KECAMATAN BEKASI BARAT

SURAT DOMISILI
NO. /1309/

Yang bertanda tangan dibawah ini kami pengurus RT 03 RW 09 Kelurahan Bintara

Jaya, menerangkan :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
Kewarganegaraan : WNI / WNA
Agama / Pekerjaan :
Nomor KTP / No. KK :
Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin
Pendidikan Terakhir :
Alamat : Bintara Jaya 4 RT 03 RW 09 No. 100
Kelurahan Bintara Jaya
Bahwa benar nama tersebut diatas berdomisili di RT 03 RW 09 Kelurahan Bintara Jaya
Kecamatan Bekasi Barat.
Demikianlah atas bantuannya dan agar maklum.

Bintara Jaya
Ketua RT 03 RW 09

Mengetahui
Ketua RW 09

(……………………………..)

NB : Surat Domisili ini berlaku hanya tiga bulan