No : ......... /GYP/03/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Ketua RT 03/X Kelurahan Gedawang, dengan ini menerangkan :
No KK : 3374111404100015
Agama : Islam
Bahwa nama tersebut di atas benar berdomisli di wilayah kami, dengan mengontrak di wilayah RT 03
Rw X