Beda Nama 1

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG
KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
[ JLN.RAYA BRAMBANG NO.1 BRAMBANG RT.03 RW.03 DIWEK- JOMBANG KODE POS 61471 ]
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100/ / 415.54.19 / 2022.
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Brambang, Kecamatan Diwek,
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Atas pengakuaanya :
I. Identitas dalam kk baru & ktp :
Nama Lengkap : TUGIMAN HADI MULYA
NIK : 3517080805710005
Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 08-05-1971
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani/ Pekebun
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Pranggang RT.002 RW.006 Desa
Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten Jombang.
II. Identitas ,KK lama :

Nama Lengkap : TUGIMAN HADI MULYA
NIK : 351708080604730003
Agama : Islam
Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Rt.002 Rw.006 Desa Brambang

Kecamatan Diwek dan benar merupakan Orang yang sama namun terdapat
perbedaan NIK di kk LAMA DAN Nik kk Baru seperti tersebut di atas. Adapun
data Nama yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang tercantum di KK,
KTP.yang baru
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : Persyaratan Administrasi

Pengurusan BLT DD tahap 10,11, dan 12 .
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Brambang, 9 Nopember 2022.

Kepala Desa Brambang
NUR ROCHMAH. S.Psii
ng]
KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
SURAT KETERANGAN
Nomor : 100/ / 415.54.19 / 2022.
Atas pengakuaanya :
II. Identitas dalam akta kelahiran, IJASAH ahli waris (anak kandung ):
Nama Lengkap : SUDARSONO
NIK : 3517081708510002
Agama : Islam
II. Identitas dalam Sertifikat ,KK & KTP :

Nama Lengkap : GISAN
NIK : 3517081708510002
Agama : Islam
Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Rt.001 Rw.006 Desa Brambang

Kecamatan Diwek dan benar merupakan Orang yang sama namun terdapat
perbedaan Nama di Akta kelahiran, ijasah ahli waris dengan SERTIFIKAT
/SHM seperti tersebut di atas. Adapun data Nama yang benar dan dipakai sampai
sekarang seperti yang tercantum di KK, KTP.
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : Persyaratan Administrasi

Pengurusan Surat kuasa pengambilan Sertifikat .
Brambang, 5 Oktober 2022.

NUR ROCHMAH. S.Psii

ng]
KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
Surat Keterangan
Nomor : 100/ 693/ 415.54.19 / 2020
Atas pengakuaanya :
I. Identitas dalam KK dan KTP
Nama Lengkap : TI’AH
NIK : 3517064602660002
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat/Tempat Tinggal : Dusun Legarang RT.01 RW.04 Desa
Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten jombang
II. Identitas dalam Data Bayar

Nama Lengkap : TIK’AH
Tempat Tanggal Lahir : Jombang, 05-03-1955
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Buruh Tani
Alamat : Desa Brambang, Kecamatan Diwek, Kabupaten Jombang : Dusun
Legarang RT.01 RW.04 Desa Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten
jombang
Atas pengakuannya Adalah benar-benar tinggal di Desa Brambang Kecamatan

Diwek dan benar merupakan Orang yang sama namun terdapat perbedaan Nama
di KK , KTP dengan Data Bayar seperti tersebut di atas. Adapun data Nama yang
benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang tercantum di KK,KTP.
Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : persyaratan Administrasi

Pengambilan BST Kemensos Tahap 4 dan 5
Brambang, 29 Agustus 2020

NUR ROCHMAH. S.Psiing]

KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
Surat Keterangan
Nomor : 100/ 519/ 415.54.19 / 2021
I. Data yang tertera di sertifikat tanah:
1. No : 00066
2. Nama Pemegang Hak : IMAM SUBEKI
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Luas Tanah : 3.710 M2
5. Alamat : Dsn. Brambang Rt.002 Rw.002 Desa
Brambang, Kecamatan Diwek, Kabupaten
Jombang
II. Data yang tertera di PBB (Pajak Bumi Bangunan):
1. No : 35.17.040.012.006-0083.0
2. Nama Pemegang Hak : IMAM SUBEKI
4. Luas Tanah : 4.921 M2
5. Alamat : Dsn. Brambang Rt.002 Rw.002 Desa
Jombang
Adalah benar-benar warga Dusun Brambang Desa Brambang dan benar

merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan Data yang tertera di
sertifikat tanah dan Data yang tertera di PBB (Pajak Bumi Bangunan seperti
tersebut di atas.
Adapun data yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang tercantum
di sertifikat tanah.
Brambang, 08 Juni 2021

Yang Bersangkutan
IMAM SUBEKI NUR ROCHMAH. S.Psi

[nip_pamong]
KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
Surat Keterangan
Nomor : 100/ 373/ 415.54.19 / 2020
I. Identitas dalam :
6. Nama Lengkap : SUPRIYONO

7. NIK : 6302061510800002
8. Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 15-10-1980
9. Agama : Islam
10.Jenis Kelamin : Laki-laki
11.Pekerjaan : perdagangan
12.Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Legarang Rt.001 Rw.004 Desa
Jombang
II. Identitas dalam E-KTP , KK:
1. Nama : SUPRIYONO
2. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 15-10-1980
4. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Brambang Rt.002 Rw.002 Desa
Jombang.
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : perdagangan
7. Keterangan : Untuk Pengurusan administrasi Pengambilan
BLT DD
Adalah benar-benar warga Dusun Brambang Desa Brambang dan benar

merupakan orang yang sama namun terdapat perbedaan Alamt di E-KTP,KK, dan
di BLT DD seperti tersebut di atas.
Adapun data Nama yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang
tercantum di E-KTP dan KK
Brambang, 17 Mei 2020

NUR ROCHMAH. S.Psi

[nip_pamong]
KECAMATAN DIWEK
SEKRETARIAT DESA
Surat Keterangan
Nomor : 100/ 216 / 415.54.19 / 2020.
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
I. Identitas dalam KK dan eKTP baru

1. Nama Lengkap : GISAN
2. NIK : 3517081708510002
3. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 17 Agustus 1951
4. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/ Pekebun
7. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Pranggang Rt.001 Rw.006 Desa
Brambang Kecamatan diwek Kabupaten Jombang.
II. Identitas dalam Akta Nikah dan KK, KTP lama

1. Nama : SUDARSONO
2. Tempat/Tanggal Lahir : Jombang, 17 Agustus 1951
4. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Pranggang Rt.001 Rw.006 Desa
Jombang.
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Petani/Pekebun
7. Keterangan : Untuk Pengurusan semua administrasi yang
berkaitan dengan nama yang bersangkutan.
Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Desa Brambang dan benar

merupakan Orang yang sama namun terdapat perbedaan Nama di KK, E-KTP baru
dengan Akta Nikah , KK, e Ktp lama seperti tersebut di atas.
Adapun data Nama yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang
tercantum di KK dan e Ktp yang Baru
Brambang, 30 Maret 2020

NUR ROCHMAH, S.Psi]

KECAMATAN DIWEK
DESA BRAMBANG
Surat Keterangan
Nomor : 100/ / 415.54.19 / 2018
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur.
I Identitas dalam Daftar Penerima BPNT
1. Nama Lengkap : ………………………………

2. NIK : ………………………………
3. Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
4. Agama : ………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………..
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
7. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. …………………….....Rt. Rw.
Desa Brambang, Kecamatan Diwek, Kabupaten
Jombang
II. Identitas dalam Surat KK & e-KTP
8. Nama Lengkap : ………………………………

10. NIK : ………………………………
11. Agama : ………………………………
12. Pekerjaan : ………………………………
14. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn…………………………. Rt Rw
Jombang.
15. Keterangan : Untuk Semua urusan administrasi
Penyaluran Kartu Kombo BPNT oleh pihak
BNI .
Adalah benar-benar warga Desa Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten

Jombang dan benar merupakan Orang yang sama namun terdapat perbedaan
Nama , NIK, Alamat atau identitas lain seperti tersebut di atas. Adapun data
alamat yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang tercantum memakai
data yag ada dlm KK & e-KTP
Brambang, 23 Pebruari 2018

A/n Kepala Desa Brambang
Sekretaris Desa
D A R T O’
[nip_pamong]
Surat Kuasa
Nomor : 100/ / 415.54.19 / 2018
Kabupaten Jombang, Provinsi Jawa Timur.
I Identitas dalam Daftar Penerima BPNT
1. Nama Lengkap : ………………………………

16.NIK : ………………………………
17.Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………
18.Agama : ………………………………
19.Pekerjaan : ……………………………..
20.Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
21.Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. …………………….....Rt. Rw.
Jombang
II. Identitas dalam Surat KK & e-KTP
22. Nama Lengkap : ………………………………

24. NIK : ………………………………
25. Agama : ………………………………
26. Pekerjaan : ………………………………
28. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn…………………………. Rt Rw
Jombang.
29. Keterangan : Untuk Semua urusan administrasi
Penyaluran Kartu Kombo BPNT oleh pihak
BNI .
Adalah benar-benar warga Desa Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten

Jombang dan benar merupakan Orang yang sama namun terdapat perbedaan
Nama , NIK, Alamat atau identitas lain seperti tersebut di atas. Adapun data
alamat yang benar dan dipakai sampai sekarang seperti yang tercantum memakai
data yag ada dlm KK & e-KTP
Brambang, 23 Pebruari 2018

KHISNULLOH
[nip_pamong]

Beda Nama 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Beda Nama 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

II. Identitas ,KK lama :

Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Rt.002 Rw.006 Desa Brambang

Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : Persyaratan Administrasi

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 9 Nopember 2022.

NUR ROCHMAH. S.Psii

II. Identitas dalam Sertifikat ,KK & KTP :

Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Rt.001 Rw.006 Desa Brambang

Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : Persyaratan Administrasi

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 5 Oktober 2022.

NUR ROCHMAH. S.Psii

II. Identitas dalam Data Bayar

Atas pengakuannya Adalah benar-benar tinggal di Desa Brambang Kecamatan

Surat Keterangan ini di pergunakan untuk : persyaratan Administrasi

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 29 Agustus 2020

NUR ROCHMAH. S.Psiing]

I. Data yang tertera di sertifikat tanah:

II. Data yang tertera di PBB (Pajak Bumi Bangunan):

Adalah benar-benar warga Dusun Brambang Desa Brambang dan benar

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 08 Juni 2021

IMAM SUBEKI NUR ROCHMAH. S.Psi

6. Nama Lengkap : SUPRIYONO

II. Identitas dalam E-KTP , KK:

Adalah benar-benar warga Dusun Brambang Desa Brambang dan benar

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 17 Mei 2020

NUR ROCHMAH. S.Psi

I. Identitas dalam KK dan eKTP baru

II. Identitas dalam Akta Nikah dan KK, KTP lama

Adalah benar-benar warga Dusun Pranggang Desa Brambang dan benar

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 30 Maret 2020

NUR ROCHMAH, S.Psi]

I Identitas dalam Daftar Penerima BPNT

1. Nama Lengkap : ………………………………

II. Identitas dalam Surat KK & e-KTP

8. Nama Lengkap : ………………………………

Adalah benar-benar warga Desa Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 23 Pebruari 2018

I Identitas dalam Daftar Penerima BPNT

1. Nama Lengkap : ………………………………

II. Identitas dalam Surat KK & e-KTP

22. Nama Lengkap : ………………………………

Adalah benar-benar warga Desa Brambang Kecamatan Diwek Kabupaten

Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brambang, 23 Pebruari 2018

Anda mungkin juga menyukai