PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN TANGGUL
DESA MANGGISAN
JL ARGOPURO NO. 142 MANGGISAN TANGGUL

SURAT KETERANGAN KENAL LAHIR

NO. 472.11/269/35.09.06.2005/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMAD HOLILI
NIP : -
Jabatan : KEPALA DESA MANGGISAN

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa telah lahir seorang anak :

Nama : QONITA KHORIDATUL BAHIYAH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl Lahir : Jember, 04-10-2021
Anak Ke : 1 (Satu)
Dari Seorang Ibu
Nama : HOSIK LAILATUS SAFAAH
NIK : 3509064609130002
Tempat Tgl Lahir : Jember, 06-11-2003
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT 001 RW 018
Desa Manggisan Kec. Tanggul Kab. Jember
Dengan Seorang Ayah
Nama : ROHMAN
NIK : 3509030306000007
Tempat Tgl Lahir : Jember, 03-06-2000
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Manggisan Tengah RT 001 RW 018
Desa Manggisan Kec. Tanggul Kab. Jember
Dasar Pernikahan
Surat Nikah Nomor : 0170/058/III/2020
Tanggal Perkawinan : 30 Maret 2020
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk Kelengkapan Administrasi Pengurusan Akte Kelahiran

Jember, 04 November 2022

v UU ITE No. 11 Tahun 2008 Pasal 5 ayat 1

"Informasi Elektronik dan/atau Dokumen Elektronik dan/atau hasil cetaknya merupakan alat bukti hukum yang sah."
v Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan BSrE.
v Surat ini dapat dibuktikan keasliannya dengan verifikasi dokumen asli pada tautan QR Code.