PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jl. Gunung Raung No. 105 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. DATA REKENING TABUNGAN
Cabang : 6224 BRI Unit Kasiyan CIF : JX68667
No. Rekening : 6224-01-002167-50-3
Nama : JAMHURI
Alamat : SDN N Jambearum II RT. 1/1
Jakarta Pusat Tanah Abang JAK.
Tanda Pengenal : 710320524740040029JI
2. DATA DI KK/KTP
No. K.K : 3509312909052411
No. N.I.K : 3509310807060003
Nama Kepala Keluarga : SARIDIN
Nama : DAMHURI
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 08 Juli 2006
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Agama : Islam
Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Dusun Sumber Kokap Timur RT. 006 RW. 003
Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan perbedaan penulisan data pada KARTU
REKENING TABUNGAN BRI dengan KK / KTP serta menurut pengamatan kami benar-benar
merupakan data satu orang. Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Pencairan Dana PIP
(Program Indonesia Pintar)
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jambearum, 15 Oktober 2018
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jl. Gunung Raung No. 105 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/X/2018

Drs. HERY SETIAWAN, M. Si SUTIKNO

NIP. 19660113 199203 1 007
 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jl. Gunung Raung No. 105 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. DATA DI BPJS
Nomor Kartu : 0000696846352
Nama : SAATI
Tempat Tgl. Lahir : 01 Desember 1991
Status :I
Fasilitas Kesehatan TK I : SUMBERJAMBE
2. DATA DI KK/KTP
No. K.K : 3509311607130008
No. N.I.K : 3509314107760412
Nama : SAATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 01 Juli 1988
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Sumber Kokap Timur RT. 002 RW. 003
Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan perbedaan penulisan data pada KK / KTP, DAN
KARTU BPJS serta menurut pengamatan kami benar-benar merupakan data satu orang. Surat
Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Cetak Kartu BPJS
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jambearum, 26 September 2018

Mengetahui
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum

Drs. HERY SETIAWAN, M. Si SUTIKNO

 PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER
KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jl. Gunung Raung No. 105 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. DATA DI BPJS
Nomor Kartu : 0000696846666
Nama : MAY
Tempat Tgl. Lahir : 01 April 2009
Status : A1
Fasilitas Kesehatan TK I : SUMBERJAMBE
2. DATA DI KK/KTP
No. K.K : 3509311607130008
No. N.I.K : 3509315703080003
Nama : HUMAIDEH
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl. Lahir : Jember, 17 Maret 2008
Kewarganegaraan : WNI (Warga Negara Indonesia)
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum / Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Sumber Kokap Timur RT. 002 RW. 003
Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan perbedaan penulisan data pada KK / KTP, DAN
KARTU BPJS serta menurut pengamatan kami benar-benar merupakan data satu orang. Surat
Keterangan ini dibuat untuk persyaratan Cetak Kartu BPJS
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Jambearum, 26 September 2018

Mengetahui
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum

Drs. HERY SETIAWAN, M. Si SUTIKNO