PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

KECAMATAN CILEUNGSI
DESA CILEUNGSI KIDUL
3alan Raya Cileungsi - Jonggol Km .1 No.l Kode Pos 16820
Website : www.cileunQ5ikidul.com Email : inf0@cileunq5ikjdul.com

SURAT KETERANGAN USAHA fSKU)

N o m o r : 503/ -Perekonomian.

Dasar:
1. Kartu Tanda Penduduk (e-KTP) nomor : 3201074805991001 yang dikeluarkan Dinas
Pendudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Tangerang tercatat atas nama : LEYSALMI

Atas dasar diatas dan keterangan yang bersangkutan, Kepala Desa Cileungsi Kidul
Kecamatan Cileungsi Kabupaten Bogor, dengan ini menerangkan : - -

Nama : LEYSALMI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 05-08-1999
Agama : Kristen
KTP/ Identitas Diri : 3201074805991001
No Hp/Telp : 0812-8942-9817
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat KTP / Domisili : Kp. Cibeureum RT.002 RW.005
Desa Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor

Nama tersebut diatas adalah benar pada saat ini membuka/ memimpin/ mempunyai
perusahaan/ usaha sebagaimana di bawah i n i :

Nama Perusahaan/ Usaha

Sifat Baru
Jenis Usaha/ Klasifikasi Usaha Warung Sembako
Jumlah Karyawan 1 (Satu) orang
Status Bangunan Hak Milik
Alamat Domisili Usaha Kp. Cibeureum RT.002 RW.005
Desa Cileungsi Kidul Kecamatan Cileungsi
Kabupaten Bogor

Demikian surat keterangan usaha ini kami berikan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

BERLAKU SAMPAI DENGAN TANGGAL : 01 FEBRUARI2024

Cileungsi Kidul, 01 Februari 2023