PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jalan Gunung Raung No. 20 Kode Pos 68195

SURAT KETERANGAN BEDA DATA

No. : 475/ /35.09.31.2008/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Jambearum Kecamatan Sumberjambe
Kabupaten Jember menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Data KIS (Kartu Indonesia Sehat)
Nomor Kartu : 0000693659193
Nama : EKA
Alamat : Dusun Paceh RT. 002 RW. 001
Tanggal Lahir : 01 Maret 1985
NIK :-
Faskes Tingkat I : Sumberjambe
2. Data di KK / KTP
No. KK : 3509012803120006
NIK : 3509314312920002
Nama : IKA IDIAWATI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tgl.Lahir : Jember, 03 Desember 1991
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Dusun Paceh RT. 002 RW. 001 Desa Jambearum Kecamatan
Sumberjambe Kabupaten Jember

Data yang tersebut diatas terdapat kesalahan data pada KIS (Kartu Indonesia Sehat) dengan
KK / KTP serta menurut pengamatan kami benar-benar merupakan data satu orang. Identitas yang
benar adalah yang tercantum di Kartu Keluarga. Surat Keterangan ini dibuat untuk persyaratan
Persalinan di RSD KALISAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jambearum, 05 April 2019

Mengetahui
Camat Sumberjambe Kepala Desa Jambearum

Drs. HERY SETIAWAN, M.SI SUTIKNO

NIP. 19660113 199203 1 007