PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

KECAMATAN SUMBERJAMBE
DESA JAMBEARUM
Jl. GunungRaung No. 20 KodePos 68195

SURAT PE RNYATAAN
No. Reg : 475/ /31.2008/2017
Yang bertanda tangan dibawah saya :
Nama : SUTIKNO
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 01 Juli 1977
Alamat : Dusun Bearum RT. 002 RW. 001
Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember
NIK : 3509310107770375
Jabatan : Kepala Desa Jambearum
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : NIWAR
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 01 Juli 1989
Alamat : Dusun Bearum RT. 001 RW. 001
: Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember
2. Nama : FITRIYEH
Tempat, Tanggal Lahir : Jember, 01 Juli 1996
Alamat : Dusun Bearum RT. 001 RW. 001
: Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember

Adalah benar-benar Penduduk Desa Jambearum Kec. Sumberjambe Kab. Jember Surat
keterangan ini dipergunakan untuk Persyaratan Penerbitan Kartu Keluarga (KK).
Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan/ketidak sesuaian data yang sebenarnya, saya
bersedia bertanggung jawab secara hukum yang berlaku.

Jambearum, 22 Oktober 2017

Saksi Saksi Yang membuat pernyataan
RW. 001 RT. 001 Kepala Desa Jambearum

SAMSI SAKWAR SUTIKNO