PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

KECAMATAN MOJOSARI
DESA LEMINGGIR
Jl. Raya Leminggir Email: leminggir@gmail.com Kode Pos: 61382

SURAT KETERANGAN BEDA IDENTITAS

Nomor : 471.1/114/416-308.19/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Leminggir, Kecamatan Mojosari,
Kabupaten Mojokerto, Provinsi Jawa Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

I. Identitas dalam KTP

1. Nama Lengkap : MULYA ASTUTIK

2. Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto/20 Agustus 1979
3. Agama : Islam
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Alamat/Tempat Tinggal : RT 022 / RW 006 Dusun Lemiring Desa Leminggir,
Kecamatan Mojosari, Kabupaten Mojokerto

II. Identitas dalam KK

7. No Identitas : 3516086003790004
8. Nama : Mulya Astutik
9. Tempat/Tanggal Lahir : Mojokerto , 20 Maret 1979
10. Jenis Kelamin : Perempuan
11. Alamat/Tempat Tinggal : Dsn. Lemiring Rt 022 Rw 006 Desa Leminggir kec.
Mojosari kab. Mojokerto
12. Agama : Islam
13. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
14. Keterangan : Perubahan Data KTP

Adalah benar-benar warga Desa Leminggir dan merupakan orang yang sama namun
terdapat perbedaan NIK dan Tanggal lahir seperti tersebut di atas. Adapun data yang benar
dan dipakai seperti yang tercantum di Kartu Keluarga (KK).

Demikian surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Leminggir, 14 Februari 2022

Kepala Desa Leminggir

H.KHUSAENI,SH.