Surat Ket Nikah 5203087008950003 2022-07-04 50

Lampiran I
Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk
Model N1
KANTOR DESA/KELURAHAN : LABUHAN LOMBOK
KECAMATAN : PRINGGABAYA
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : KHAERUL WATONI
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203072712950007
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Tempat dan tanggal lahir : PANCOR, 27-12-1995
5. Kewarganegaraan : WNI
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA
8. Alamat : Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW - Kelurahan/Desa
Pancor Kecamatan Selong Kabupaten Lombok Timur
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ............. : Jejaka
b. Perempuan : Perawan, Janda : -
10. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : MAHSUN
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ayah_pria]
Tempat dan tanggal lahir : -, 04 Juli 2022
Kewarganegaraan : WNI
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
Alamat : Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW - Kelurahan/Desa
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : RABIATUN ADAWIYAH
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : [form_noktp_ibu_pria]
Tempat dan tanggal lahir : Pancor, 31 Desember 1972
Agama : ISLAM
Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
Alamat : Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW - Kelurahan/Desa
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Labuhan Lombok, 04 Juli 2022
Kepala Desa Labuhan Lombok,
SITI ZAENAB*)
*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan di bawah ini :

A. 1. Nama lengkap dan alias : MAHSUN
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_noktp_ayah_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : -, 04 Juli 2022
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BELUM/TIDAK BEKERJA
B. 1. Nama lengkap dan alias : RABIATUN ADAWIYAH
2. Bin :
3. Nomor Induk Kependudukan : [form_noktp_ibu_pria]
4. Tempat dan tanggal lahir : Pancor, 31 Desember 1972
6. Agama : ISLAM
7. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS
adalah ayah dan ibu kandung dari :
1. Nama lengkap dan alias :
KHAERUL WATONI
2. Bin :
MAHSUN
3. Nomor Induk Kependudukan :
5203072712950007
4. Tempat dan tanggal lahir :
PANCOR, 27-12-1995
5. Kewarganegaraan :
WNI
6. Agama :
ISLAM
7. Pekerjaan :
KARYAWAN SWASTA
8. Alamat :
Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW - Kelurahan/Desa
Desa Labuhan Lombok, Kecamatan Pringgabaya,
Kabupaten Lombok Timur
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : ALGINA TITIN RAHAYU
2. Bin : H. BUNAING
3. Nomor Induk Kependudukan : 5203087008950003
4. Tempat dan tanggal lahir : Labuhan Lombok, 30 Agustus 1995
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat : Kp. Baru RT 001 RW 001 Desa Labuhan Lombok,
Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok Timur
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan seperlunya.

Ayah, Ibu,
RABIATUN ADAWIYAH *)
MAHSUN *)
*)
NAMA TERANGPEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK
TIMUR
KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA LABUHAN LOMBOK
Jl. Raya Pelabuhan Khayangan Email: mail@labuhanlombok.desa.id Kode Pos: 83655
Website: https://labuhanlombok.desa.id
SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Labuhan Lombok Kecamatan
Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : KHAERUL WATONI

2. Tempat/tanggal lahir : PANCOR / 27-12-1995
3. Jenis Kelamin : [sex_pria]
4. Surat bukti diri
KTP : 5203072712950007
5. Warga negara : WNI

6. Agama : ISLAM
7. Status Perkawinan : [status_pria]
9. Tempat tinggal : Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW -
Kelurahan/Desa Pancor Kecamatan Selong
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
Kp. Baru RT 001 RW 001 Desa Labuhan Lombok, Kecamatan Pringgabaya,
Kepada seorang perempuan yang bernama :
ALGINA TITIN RAHAYU Binti H. BUNAING
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SITI ZAENAB
Lampiran VI
Model N6

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias :
2. Bin/Binti :
3. Nomor Induk Kependudukan :
4. Tempat dan tanggal lahir : ,-
6. Agama :
7. Pekerjaan :
8. Alamat :
Telah meninggal dunia pada tanggal :
Di : [tempatmeninggal_istri_dulu],
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : KHAERUL WATONI
2. Bin/Binti : MAHSUN
6. Agama : ISLAM
8. Alamat : Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW -
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk

SITI ZAENAB**)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
Lampiran I
Model N1
KABUPATEN/KOTA : LOMBOK TIMUR
SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Nama : ALGINA TITIN RAHAYU
2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203087008950003
3. Jenis Kelamin : Perempuan
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Baru RT 001 RW - Desa Labuhan Lombok,
Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten Lombok
Timur
9. Status Perkawinan :
a. Laki-laki : Jejaka, Duda
atau beristri ke ............. : -
b. Perempuan : Perawan, Janda : Perawan
10. Nama isteri / suami terdahulu :
Adalah benar-benar anak dari perkawinan seorang pria :
Nama Lengkap dan alias : H. BUNAING
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203083112550025
Tempat dan tanggal lahir : Sulawesi, 31 Desember 1955
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Baru RT 001 RW - Desa Labuhan Lombok,
Timur
dengan seorang wanita :
Nama Lengkap dan alias : HJ. NURAENI
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 5203087112620040
Tempat dan tanggal lahir : Kaltim, 31 Desember 1962
Agama : Islam
Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
Alamat : Kp. Baru RT 001 RW - Desa Labuhan Lombok,
Timur
Demikian surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
SITI ZAENAB*)
*)
Nama terang
Lampiran II
Model N2
Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Pringgabaya, 04 Juli 2022
Kepada Yth.,
Kepala KBRI / KJRI / KUA Kecamatan Pringgabaya
di Pringgabaya
Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas

nama kami calon suami : KHAERUL WATONI dengan calon isteri : ALGINA TITIN RAHAYU
Pada hari _____________ tanggal ____ Juli 2022 jam : __________ WITA bertempat di: Jl. Danu
Semayang No. 03 Pagutan Permai Kelurahan Pagutan Barat Kota Mataram. NTB
Bersama ini kami sampaikan surat-surat yang diperlukan untuk diperiksa sebagai
berikut :
1. Surat Pengantar Perkawinan dari Desa / Kelurahan
2. Persetujuan Calon Mempelai
3. Fotokopi KTP
4. Fotokopi Akte Kelahiran
5. Fotokopi Kartu Keluarga
6. Paspoto ukuran 2x3=5 lembar dan 4x6=1 lembar berlatar belakang biru
7. …………………………………………
8. …………………………………………
9. …………………………………………
10. …………………………………………
Demikian permohonan ini kami sampaikan, kiranya dapat diperiksa, dihadiri dan
dicatat sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

Yang menerima, Pemohon,
Kepala KUA/Penghulu/PPN Luar Negeri
………………………………*) ……………………………*)
*)
Nama terang
Lampiran III
Model N3
SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : KHAERUL WATONI
2. Bin : MAHSUN
6. Agama : ISLAM
B. Calon isteri :
2. Bin : H. BUNAING
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Baru RT 001 RW - Desa Labuhan Lombok,
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri,
tanpa ada paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan perkawinan.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Calon Suami Calon Isteri
KHAERUL WATONI *) ALGINA TITIN RAHAYU *)
*)
Nama terang
Lampiran IV
Keputusan Direktur Jendral Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Model N4
SURAT IZIN ORANG TUA

A. 1. Nama lengkap dan alias : H. BUNAING
2. Bin : Made Ali
4. Tempat dan tanggal lahir : Sulawesi, 31 Desember 1955
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
B. 1. Nama lengkap dan alias : HJ. NURAENI
2. Bin : Abdul Salam
4. Tempat dan tanggal lahir : Kaltim, 31 Desember 1962
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Belum/tidak Bekerja
adalah ayah dan ibu kandung dari :
2. Bin : H. BUNAING
3. Nomor Induk : 5203087008950003
Kependudukan
4. Tempat dan tanggal lahir :
Labuhan Lombok, 30 Agustus 1995
WNI
6. Agama :
Islam
7. Pekerjaan :
Belum/Tidak Bekerja
8. Alamat :
Kp. Baru RT 001 RW 001 Desa Labuhan Lombok,
Memberikan izin kepada anak kami untuk melakukan perkawinan dengan :
1. Nama lengkap dan alias : KHAERUL WATONI
2. Bin : MAHSUN
3. Nomor Induk : 5203072712950007
Kependudukan
6. Agama : ISLAM
Demikian surat izin ini dibuat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk

Ayah, Ibu,
H. BUNAING *)
HJ. NURAENI *)
*)
Nama terang
Lampiran VI
Model N6

KABUPATEN : LOMBOK TIMUR
SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

A. 1. Nama lengkap dan alias : [suami_dulu]
2. Bin/Binti : [bin]
3. Nomor Induk Kependudukan : [noktp_suami_dulu]
4. Tempat dan tanggal lahir : [tempatlahir_suami_dulu],
[tanggallahir_suami_dulu]
5. Kewarganegaraan : [wn_suami_dulu]
6. Agama : [agama_suami_dulu]
7. Pekerjaan : [pek_suami_dulu]
8. Alamat : [alamat_suami_dulu]
Telah meninggal dunia pada : [tanggalmeninggal_suami_dulu]
tanggal
Di : [tempatmeninggal_suami_dulu],
[alamat_suami_dulu]
Yang bersangkutan adalah suami / isteri*) dari :
B. 1. Nama lengkap dan alias : ALGINA TITIN RAHAYU
2. Bin/Binti : H. BUNAING
6. Agama : Islam
8. Alamat : Kp. Baru RT 001 RW 001 Desa Labuhan
Lombok, Kecamatan Pringgabaya, Kabupaten
Lombok Timur
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk

SITI ZAENAB**)
*)
Coret yang tidak perlu
**)
Nama terang
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
KECAMATAN PRINGGABAYA
DESA LABUHAN LOMBOK
Jl. Raya Pelabuhan Khayangan Email: mail@labuhanlombok.desa.id Kode Pos: 83655
Website: https://labuhanlombok.desa.id
SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

Nomor : 471/50/ 5203082007/2022
Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Labuhan Lombok Kecamatan
Pringgabaya Kabupaten Lombok Timur menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
1. Nama : ALGINA TITIN RAHAYU

2. Tempat/tanggal lahir : Labuhan Lombok / 30 Agustus 1995
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Surat bukti diri
KTP : 5203087008950003
5. Warga negara : WNI

6. Agama : Islam
7. Status Perkawinan : Perawan
9. Tempat tinggal : Kp. Baru RT 001 RW - Desa Labuhan Lombok,
Nama tersebut di atas betul bermaksud akan menumpang Nikah / Kawin di :
Lingkungan Lauq Masjid RT 020 RW - Kelurahan/Desa Pancor Kecamatan Selong
Kepada seorang laki-laki yang bernama :
KHAERUL WATONI Bin MAHSUN
Demikian Surat ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

SITI ZAENAB

Surat Ket Nikah 5203087008950003 2022-07-04 50

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Surat Ket Nikah 5203087008950003 2022-07-04 50

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran I

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertan datangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

1. Nama : KHAERUL WATONI

5. Warga negara : WNI

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

KANTOR DESA/KELURAHAN : LABUHAN LOMBOK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

SURAT PENGANTAR PERKAWINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa :

Perihal : Permohonan Kehendak Perkawinan Pringgabaya, 04 Juli 2022

Dengan hormat, kami mengajukan permohonan kehendak perkawinan untuk atas

Diterima tanggal …………………….. Wassalam,

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

KHAERUL WATONI *) ALGINA TITIN RAHAYU *)

SURAT IZIN ORANG TUA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

KANTOR DESA/KELURAHAN : LABUHAN LOMBOK

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

SURAT PENGANTAR NUMPANG NIKAH

1. Nama : ALGINA TITIN RAHAYU

5. Warga negara : WNI

Labuhan Lombok, 04 Juli 2022

Anda mungkin juga menyukai

KHAERUL WATONI ) ALGINA TITIN RAHAYU )