PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK BARAT

KECAMATAN SEKOTONG
DESA BATU PUTIH
Alamat : Jl. Ketapang Batu Putih. Kode Pos 83365

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : /DS.BP/XII/2023

Kepala Desa Batu Putih Kecamatan Sekotong Kabupaten Lombok Barat, dengan ini
menerangkan bahwa :

Nama : SUHAERI
Tempat, Tanggal Lahir / Umur : Mekar Sari, 01-07-1972 / 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Batu Putih
Kecamatan Sekotong Kabupaten Lombok Barat.
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Wiraswasta
Kewarganegaraan : WNI
No. KTP : 5201070107720019

Orang tersebut diatas benar telah Meninggal Dunia pada :

Hari : Jum’at
Tanggal : 16 Juni 2017
Pukul / Jam : 00-00 WITA
Bertempat di : RUMAH
Penyebab Kematian : Sakit

Surat keterangan ini dibuat berdasarkan laporan dari :

Nama : HATRIAH
Tempat / Tanggal Lahir : SIUNG, 01-07-1977
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Dusun Mekar Sari Desa Batu Putih
Kecamatan Sekotong Kabupaten Lombok Barat
Hubungan dengan Alm / : Istri
Almh
Demikian surat keterangan ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Batu Putih, 15 Desember 2023

Kepala Desa Batu Putih

FAJRIN, S.Pd