SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM )KEBENARAN

SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUHANAN
NIK : 5201073107670001
Tempat / tanggal lahir : KETAPANG, 31-07-1967
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN KETAPANG

menyatakan bahwa :
Nama : SARAPUDIN
NIK : 5201070107770410
Tempat / tanggal lahir : KETAPANG, 01-07-1977
Pekerjaan : B U R U H TANI/PERKEBUNAN
Alamat : DUSUN KETAPANG

adalah suami / istri*) dari :

Nama : SITI AMINAH
NIK : 5201074107430016
Tempat / tanggal lahir : LEMBAR, 01-07-1980
Pekerjaan : PETANI/PEKEBUN
Alamat : DUSUN KETAPANG

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara ukum sesuai dengan
peraturan dan perundang-undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi
tidak sah.

Lombok Barat, .................................... **)

Saya yang menyatakan,

Saksi I,

MUHANAN
(AYON)
NIK. 5201070107730012

Saksi II,

(PAOZAN HADI)
NIK. 5201070107960051

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perkawinan atau Akta Nikah
*) coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun