SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM )

KEBENARAN SEBAGAI PASANGAN SUAMI ISTRI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : NURSEHAN
NIK : 5201070107680151
Tempat / tanggal lahir : Siung, 30-04-1969
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DUSUN MEKAR SARI

menyatakan bahwa :
Nama : IDI
NIK : -
Tempat / tanggal lahir : Mekar Sari
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : DUSUN MEKAR SARI

adalah suami / istri*) dari :

Nama : RAINAH
NIK : -
Tempat / tanggal lahir : Mekar Sari
Pekerjaan : Belum/Tidak Bekerja
Alamat : DUSUN MEKAR SARI

sebagaimana tercantum dalam Kartu Keluarga (KK) :

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari ternyata
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia diproses secara ukum sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan dan dokumen yang diterbitkan akibat dari pernyataan ini menjadi tidak sah.

Lombok Barat,.........................................**)

Saya yang menyatakan,

Saksi I,

NURSEHAN
(SAINUN)
NIK. 5201070107820023

Saksi II,

(MASURI)
NIK. 5201070107620149

Keterangan :
Lampiran ini digunakan dalam hal perkawinan tidak dapat dibuktikan dengan Akta Perkawinan atau Akta Nikah
*) coret yang tidak perlu
**) Ditulis nama Ibu Kota Kabupaten/Kota, Tanggal-Bulan-Tahun