SURAT PERNYATAAN STATUS PERKAWINAN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

1. Nama lengkap dan alias : ALEX WAHYUDI

2. Bin / Binti : MOH. DAWI

3. Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 15-04-1995

4. Warga Negara : Indonesia

5. Agama : Islam

6. Pekerjaan : Swasta

7. Tempat tinggal : Dusun Nandih Desa Kamoning Kecamatan Sampang

8. S t a t u s : JEJAKA

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami berstatus,

Jejaka/Perawan/DudaCerai/JandaCerai/Duda Mati/Janda Mati (*)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata saya memberikan
pernyataan tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Sampang, ..... - ...... 2023

KepalaDesaKemoning Yang menyatakan

Materai
10.000

TAUFIK ______________

Saksi-saksi :

1. ATAMA ( ……………………. )

2. ZILMIYATIN NISAK ( ……………………. )

*. Coret yang tidak perlu

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BIMBINGAN MASYARAKAT ISLAM

NOMOR 473 TAHUN 2020

TENTANG

PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN PENCATATAN PERNIKAHAN

FORMULIR PENGANTAR NIKAH

Model N1

KANTOR DESA/KELURAHAN: : KAMONING

KECAMATAN : SAMPANG

KABUPATEN/KOTA : SAMPANG

PENGANTAR NIKAH

Nomor : 475.2/ 026 /434.503.05/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini menjelaskan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Nama : ALEX WAHYUDI

2. Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3527031504950005

3. Jenis Kelamin : Laki - Laki

4. Tempat dan tanggal lahir : Sampang,15-04-1995

5. Kewarganegaraan : Indonesia

6. Agama : Islam

7. Pekerjaan : Swasta

8. Alamat : Dusun Nandih Desa Kamoning

9. Status perkawinan

a. Laki-laki: Jejaka, Duda

atau Beristri ke ... : JEJAKA

b. Perempuan : Perawan, Janda :

Adalah benar anak dari pernikahan seorang pria:

Nama Lengkap dan alias : MOH. DAWI

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3527031005720009

Tempat dan tanggal lahir : Sampang,10-05-1972

Kewarganegaraan : Indonesia

Agama : Islam

Pekerjaan : Perdagangan

Alamat : Dusun Nandih, Kamoning

dengan seorang wanita:

Nama Lengkap dan alias : SITI HOSIAH

Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 3527034107742426

Tempat dan tanggal lahir : Sampang, 10-07-1974

Kewarganegaraan : WNI

Agama : Islam

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga

Alamat : Dusun Nandih, Kamoning

Demikian, surat pengantar ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sampang 2023

PJ.Kepala Desa KAMONING

BUSTOMI