Selong, 2 Oktober 2023

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. BUPATI LOMBOK TIMUR
di _
SELONG
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
- Nama : Muhamad Samsul Syabli
- NIK : 5203033112890079
- Tempat/Tanggal Lahir : Gegerung / 31 Desember 1989
- Pendidikan / Tahun Lulus : Profesi Ners / 2016
- Agama : Islam
- Jenis kelamin : Laki-laki
- Alamat : Gunung Belek, Desa Embung Raja Kecamatan Terara
- No. Telepon/HP : 083866816891

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak agar dapat kiranya saya diangkat sebagai Pegawai
Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja (PPPK) pada Pemerintah Kabupaten Lombok Timur, dalam :
Jabatan : Profesi Ners
Kualifikasi Pendidikan : Ahli Pertama-Perawat
Unit Kerja Penempatan : Puskesmas Sikur
Sebagai bahan kelengkapan administrasi, bersama ini saya lampirkan :
1. Pas photo terbaru berwarna latar belakang merah;
2. Scan Asli Surat Lamaran yang ditujukan kepada Bupati Lombok timur
3. Scan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) asli / Surat Keterangan asli;
4. Scan Asli Surat Pernyataan 5 poin yang sudah ditanda tangani di atas e-materai Rp.10000,-;
5. Scan Ijazah asli;
6. Scan Transkrip nilai asli dan Akreditasi Perguruan Tinggi/Prodi;
7. Scan Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja dibuktikan dengan SK pengangkatan bagi yang bekerja
di lingkungan pemerintah atau Perjanjian Kontrak Kerja bagi yang bekerja di Swasta (minimal 2-5
tahun sesuai pernyataan)

Demikian surat lamaran bekerja ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

- Muhamad Samsul Syabli

jika melampirk
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhamad Samsul Syabli

Tempat dan tanggal lahir : Gegerung / 31 Desember 1989
Agama : Islam
Alamat : Gunung Belek, Desa Embung Raja Kecamatan Terara

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai CPNS, PNS, PPPK, TNI, POLRI atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai Pegawai
Swasta (termasuk BUMN/BUMD);

3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS, PPPK atau Anggota TNI/POLRI;

4. Tidak menjadi anggota /pengurus partai politik atau terlibat politik praktis ;

5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh Pemerintah.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari
terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Lombok Timur, 2 Oktober 2023

Yang membuat pernyataan

Muhamad Samsul Syabli

2
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SIKUR
Jln Datu Polak Desa Sikur Selatan Kecamatan Sikur Email :
pkmsikur@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : /Adm/Pkm.Sik/ X /2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RINA EKAWATI S.ST.MM

NIP : 19791226 20212 2 002
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Sikur
Unit Kerja : Puskesmas Sikur

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Muhamad Samsul Syabli
Tempat/tanggal lahir : Gegerung / 31 Desember 1989
Pendidikan : Profesi Ners / 2016
Unit Kerja : Puskesmas Sikur

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Selama 2 tahun terhitung

mulai tanggal 1 Januari 2022 sampai dengan tanggal 2 Oktober Tahun
2023 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sikur, 2 Oktober 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Sikur

RINA EKAWATI S.ST.MM

NIP. 19791226 20212 2 002

3
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS SIKUR
Jln Datu Polak Desa Sikur Selatan Kecamatan Sikur Email :
pkmsikur@gmail.com
SURAT KETERANGAN
AKTIF BEKERJA SECARA TERUS MENERUS PADA INSTANSI PEMERINTAH
DAERAH KABUPATAN LOMBOK TIMUR
NOMOR : /Adm/Pkm.Sik/X/2023

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : RINA EKAWATI S.ST.MM

NIP : 19791226 20212 2 002
Jabatan : Kepala UPT BLUD Puskesmas Sikur
Unit Kerja : Puskesmas Sikur

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama : Muhamad Samsul Syabli
Tempat/tanggal lahir : Gegerung / 31 Desember 1989
Pendidikan : Profesi Ners / 2016
Unit Kerja : Puskesmas Sikur

Telah melaksanakan tugas secara aktif pada Instansi Pemerintah Daerah

Kabupaten Lombok Timur secara terus menerus selama 2 tahun, terhitung mulai
tanggal 01 januari 2022 sampai saat mendaftar dan berkinerja baik

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya

untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Sikur, 2 Oktober 2023

Kepala UPT BLUD Puskesmas Sikur

RINA EKAWATI S.ST.MM

Nip. 19791226 20212 2 002