8/28/23, 12:07 PM PUSAT LAYANAN PTK SIMPATIKA

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA Surat ini adalah dokumen resmi

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM yang diterbitkan oleh
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344 DITJEN PENDIS KEMENAG RI
Fax. 021-34833981 http://simpatika.kemenag.go.id

SURAT AJUAN PERUBAHAN TMT PTK

SIMPATIKA - DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENAG RI S12d
Tanggal : 28 Agustus 2023
Kepada yth, Perihal : Pengajuan Perubahan Data TMT
Admin Layanan PTK
di Kantor Wilayah Provinsi
Nusa Tenggara Barat

Dengan hormat,

Melalui surat ini, Saya yang tercantum dibawah ini:

Nama ZULKIFLI, S.Pd.I

NUPTK 3544759661200013
Madrasah/Sekolah MI Lombok Islamic School
Induk Kota/Kab: Kab. Lombok Barat
Provinsi: Nusa Tenggara Barat
ID: 70033736

Mengajukan PERUBAHAN DATA TMT saya sebagi PTK sesuai dengan kondisi terbaru, sbb:

Rincian Perubahan Data

Jenis Data Data Lama Data Baru

TMT Guru 4 Agustus 2000 20 Juli 2000

Bersama surat ini saya lampirkan bukti fisik berupa:

1 lembar Fotocopy dari SK Pengangkatan Guru

1 lembar FC dari Surat Penugasan Guru dari Ka. Madrasah/Sekolah dan diketahui Ka. KanKemenag Kota/Kab

Dan melalui surat ini saya juga menyatakan bahwa data tersebut diatas benar dan bukti fisik didalam
berkas/dokumen yang saya lampirkan ini benar dan absah adanya. Apabila saya terbukti tidak memberikan data yang
benar, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan pidana sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kab. Lombok Barat, 28 Agustus 2023

Hormat saya,
Mengetahui,
Kepala Madrasah/Sekolah Induk

tempelkan
materai
Rp. 10.000,-

ZULKIFLI, S.Pd.I
................................................................................
NIP: .................................................... ZULKIFLI, S.Pd.I

Catatan:
- TTD Kepala Madrasah/Sekolah harap dibubuhi stempel resmi Madrasah/Sekolah.
- Serahkan surat ini beserta lampirannya ke Kanwil Provinsi. (atau kirimkan via jasa pengiriman)

https://padamu.siap.web.id/91000081178772#!/kepegawaian 1/1