Surat ini adalah dokumen resmi

KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA yang diterbitkan oleh

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM DIREKTORAT JENDERAL
Jl. Lapangan Banteng Barat 3 - 4, Jakarta Pusat 10710, Telepon 021-3812344
PENDIDIKAN ISLAM
Fax. 021-34833981 KEMENTERIAN AGAMA RI
http://simpatika.kemenag.go.id

ver.201307011412
SURAT PAKTA INTEGRITAS PTK
PUSAT LAYANAN PTK
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM - KEMENTERIAN AGAMA RI
S07a
Saya yang bertanda tangan pada dokumen Pakta Integritas ini, menyatakan bahwa data yang saya masukkan melalui
sistem SIMPATIKA telah sesuai dengan kondisi terbaru dan sebenarnya. Semua berkas dokumen legal yang
dipersyaratkan telah dilengkapi dan diserahkan ke sekolah sebagai arsip resmi.

A. IDENTITAS SAYA

Nama ASRININGSIH

NIK 3523095302900004 Lahir 13 FEB 1990 NIP NUPTK / PegID

B. SEKOLAH INDUK SAYA instansi tempat saya terdaftar sebagai PTK.

Sekolah MADRASAH TSANAWIYAH FATHUL ANWAR NPSN 69994762

Kota/Kab: Kab. Tuban
Provinsi: Jawa Timur Jenjang SMP Status Swasta

C. DATA KEPEGAWAIAN SAYA

Status di Sekolah Induk GTY/ PTY No.SK 13/mts.fa/SK/VIII/2019 TMT 15 JUL 2019

Fungsi Guru No.SK 13/mts.fa/SK/VIII/2019 TMT 15 JUL 2019

Jabatan Koordinator Bidang Pendidikan No.SK TMT

D. DATA SERTIFIKASI SAYA sertifikat terbaru yang menunjang fungsi / jabatan

tidak bersertifikat Guru

E. DATA PENDIDIKAN TERTINGGI SAYA pendidikan tertinggi yang menunjang fungsi / jabatan

Pendidikan Staisa Sholahuddin Al Ayyubi Fak. Tarbiyah Jenjang S1

Tertinggi Kota/Kab: Kota Jakarta Timur
Provinsi: DKI Jakarta Jur. Pendidikan agama islam Th.Lulus 2013

Apabila saya terbukti tidak memberikan data yang benar, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi dan pidana
sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
*) Data diatas adalah Mengetahui,
......................., 11 Agustus 2021
Rangkuman Data
Rinci PTK yang
Kepala Sekolah Induk
PTK yang bersangkutan,

mengacu pada

Prasyarat Fungsi
dan/atau Jabatan

yang ditetapkan tempelkan

pemerintah.
materai

  Rp. 10.000,-

(!)

( ...................................................... )

NIP: ............................................

( ASRININGSIH )

Tandatangan Kepala Sekolah Induk harus dibubuhi stempel resmi Sekolah Induk.
Tempelkan materai Rp. 10.000, dan Tandatangan PTK pembuat pakta HARUS mengenai materai.
Serahkan ke Admin SIMPATIKA di Kantor Kemenag untuk mendapatkan Tanda Bukti Penerimaan Pakta.