Lombok Tengah, 16 November 2022

Kepada
Hal : Lamaran Bekerja Yth. Bupati Lombok Tengah

di
Praya

Dengan hormat,
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : DWI YUNI KURNIA, A.Md. Kep
Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro / 06-07-1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan/2013
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jln.Raya Praya Kopang Desa Monggas Kecamatan
Kopang
Nomor Telepon / HP : 081917654319

dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, kiranya saya dapat

diangkat menjadi Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK)
Kabupaten Lombok Tengah Tahun 2022.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan dokumen

sebagai berikut :
1. Scan asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik ( Asli dan Berwarna);
2. Pas Foto dengan latar merah;
3. Scan Ijazah, (Asli dan Berwarna );
4. Scan Transkrip Nilai, (Asli dan Berwarna );
5. Scan Surat Tanda Registrasi (STR), (Asli dan Berwarna );
6. Scan Surat Pernyataan 5 (lima) point yang sudah di bubuhi e-meterai ;
7. Scan Surat Keterangan Pengalaman Kerja paling singkat 2 (dua) tahun di
bidang kerja yang relevan, yang sudah di bubuhi e-meterai;
8. Scan Surat Keterangan telah bekerja paling sedikit 3 (tiga) tahun secara
terus menerus yang ditandatangani oleh Kepala unit fasilitas layanan
kesehatan instansi pemerintah, yang sudah di bubuhi e-meterai

Demikian surat permohonan ini dibuat dengan harapan dapat diterima dan
atas perhatian disampaikan terima kasih.

Pemohon,

(DWI YUNI KURNIA, A.Md.Kep)

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dwi Yuni Kurnia, A.Md. Kep

Tempat/Tanggal Lahir : Bojonegoro/ 06-07-1993
Agama : Islam
Pendidikan : D-III Keperawatan
Jabatan yang dilamar : Perawat Terampil
Jenis Kelamin : Wanita
Alamat : Jln. Raya Praya Kopang Desa Monggas Kecamatan
Kopang
Nomor Telepon/HP : 081917654319

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan
pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih ;
2. Tidak Pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri
atau tidak dengan hormat sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota
Kepolisian Negara RI, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai BUMN/BUMD;
3. Tidak berkedudukan sebagai CPNS, PNS, PPPK, prajurit TNI, anggota
kepolisian Negara RI;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik
praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh unit kerja di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Lombok Tengah

Muncan, 16 November 2022

Yang Membuat Pernyataan

(DWI YUNI KURNIA, A.Md. Kep)

 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Alamat:Jl.Raya Semparu Bodak,Muncan,Kec.Kopang,Kode Pos 83553
E-mail : puskesmasmuncan@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN BEKERJA

Nomor : 800/379/PKM-MCN/XI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SAMAH, SKM
NIP : 197103231991031005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muncan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muncan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Yuni Kurnia, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Bojonegoro/ 6 Juli 1993
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muncan

Telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil Selama 2 tahun 11

bulan terhitung mulai tanggal 1 Januari 2020 sampai dengan tanggal 16
November 2022 Dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-

benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muncan, 16 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Muncan

(SAMAH, SKM)
NIP. 197103231991031005
 PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TENGAH
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUNCAN
Alamat :Jl.Raya Semparu Bodak,Muncan,Kec.Kopang,Kode Pos 83553
E-mail : puskesmasmuncan@gmail.com

SURAT KETERANGAN BAGI PELAMAR JABATAN FUNGSIONAL

KESEHATAN YANG BEKERJA DI FASILITAS KESEHATAN MILIK
PEMERINTAH DAN MELAMAR DI TEMPATNYA BEKERJA SAAT INI
NOMOR : 800/379/PKM-MCN/XI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : SAMAH, SKM
NIP : 197103231991031005
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Muncan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muncan

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Dwi Yuni Kurnia, A.Md.Kep

Tempat/Tanggal lahir : Bojonegoro/ 6 Juli 1993
Usia : 28 Tahun
Pendidikan : D-III Keperawatan
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Muncan

masih melaksanakan tugas sebagai Asisten Apoteker di UPTD Puskesmas

Muncan dan yang bersangkutan melamar sebagai Asisten Apoteker Terampil
di UPTD Puskesmas Muncan sampai dengan surat keterangan ini saya buat.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenarbenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Muncan, 16 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Muncan

(SAMAH, SKM)
NIP. 197103231991031005