Praya,……………………..............

Nomor : Kepada
Lampiran : 1 (satu) gabung Yth. Dinas Penanaman Modal dan
Hal : Permohonan Izin Praktik Perawat Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kab. Lombok Tengah
di –
Praya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Hamdan Sukri,S.Kep,Ns

Pekerjaan : PNS (Perawat)
Alamat Pemilik : Tilawah, Desa Bujak,Kec.Batukliang, Loteng
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Tempat Usaha (SITU) untuk
perusahaan :

a. Nama Perusahaan : ........................................................

b . Nama Penanggung Jawab : Hamdan Sukri, S.Kep,Ns
c. Alamat Perusahaan :Tilawah, Desa Bujak,Kec.Batukliang,
Loteng
d. Jenis Usaha : Praktik Mandiri Perawat
e. Luas Tempat Usaha : 12 X 5 m3

Untuk melengkapi permohnan, bersama ini saya lampirkan :

1. Foto copy Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) 1 lembar

2. Status Pemilikan tempat Usaha, dalam bentuk akta pendirian, akta badan
hukum, CV/UD, Nama Usaha perorangan agar melampirkan Surat
Keterangan Usaha dari Desa /Kelurahan. 1 exemplar/lembar.
3. Pas Foto pemohon usaha ukuran 4 x 6 cm sebanyak 2 lembar.
4. 1 Buah Map Warna Biru
5. Fotokopi STR yang masih berlaku
6. Rekom. Dari PPNI

Demikian permohonan ini saya sampaikan dengan penuh rasa tanggung jawab
dan atas perhatian Bapak disampaikan terima kasih.

Pemohon

HAMDAN SUKRI,S.KEP,NS