Sumenep, 08 November 2022

Kepada
Yth. Ibu Gubernur Jawa Timur
di-
SURABAYA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Millatul Hanifah, S.Kep.,Ns
Tempat, Tanggal lahir : Sumenep, 26 Oktober 1995 Usia : 27 Tahun 1/2 Bulan
Jenis Kelamin : Perempuan
Formasi yang dilamar : PPPK Tenaga Kesehatan
Jabatan yang dilamar : Perawat
Kualifikasi pendidikan : Profesi Ners
Unit kerja penempatan : RSU Mohammad Noer Pamekasan
Alamat sesuai KTP : Dusun Gutogu RT/RW 009/003 Desa Poreh, Kecamatan Lenteng, Kabupaten
Sumenep.
Nomor HP : 085934668818
Bersama ini saya mengajukan permohonan kepada Ibu Gubernur Jawa Timur untuk mendaftar menjadi
PPPK Tenaga Kesehatan di lingkungan Pemerintah Provinsi Jawa Timur. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini saya lampirkan scan dokumen asli yang diunggah melalui laman http://sscasn.bkn.go.id/
terdiri dari :
1. Surat pernyataan 5 point ;
2. Surat lamaran ;
3. Surat keterangan memiliki masa kerja
4. Scan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik
5. Ijazah asli
6. Transkip nilai asli
7. Pas foto terbaru
8. STR
Demikian surat permohonan ini dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

Millatul Hanifah, S.Kep.,Ns

 SUARAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Millatul Hanifah, S.Kep.,Ns

Tempat dan Tanggal lahir : Sumenep, 26 Oktober 1995
Agama : Islam
Alamat : Dusun Gutogu, RT/RW 009/003, Desa Poreh, Kec. Lenteng
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan penjara 2 (dua) tahun atau
lebih.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta atau pegawai
lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah.
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang
ditentukan oleh instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dipengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan saya tidak benar.

Sumenep, 08 November 2022

Yang membuat pernyataan,

Millatul Hanifah, S.Kep.,Ns

 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS MONCEK TENGAH
Jl. Raya Moncek Desa Moncek Tengah Kecamatan Lenteng
Email : pusk.moncek@gmail.com HP: 082338032100

SUMENEP Kode Pos: 69461

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

Nomor : 800/180/435.102.111/2022

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Yatimul Kais Diyanto, M.Kes

NIP : 19760409 200901 1 003
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit kerja/instansi : Puskesmas Moncek Tengah

Dengan ini menerangkan bahwa

Nama : Moh. Imam Buhari

Tempat & Tanggal lahir : Sumenep, 05 Maret 1993
Pendidikan : S1 Profesi Ners
Unit kerja/Instansi : Puskesmas Moncek Tengah
Telah melaksanakan tugas sebagai Tenaga Perawat selama 3 Tahun 1 Bulan, terhitung mulai Tanggal 01
November 2019 sampai dengan Tanggal 05 November 2022 dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan
sebagimana.

Sumenep, 05 November 2022

KEPALA PUSKESMAS MONCEK TENGAH

dr. YATIMUL KAIS DIYANTO, M.Kes

Penata Tk.I
NIP.19760409 200901 1 003