Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PEUREULAK
JLN. BANDA ACEH - MEDAN KM. 392 GAMPONG ALUE NIBONG
KECAMATAN PEUREULAK
Email : Upt.Pkm.Peureulak@Gmail.Com

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSAKAN TUGAS


Nomor : 800 / / PKM / 2019

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini:

Nama : Mukhlis,SKM. M. Kes


Nip :19720709 199903 1 003
Pangkat/Golongan :Pembina IV/A
Jabatan :Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak

Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saudari:

Nama : Mika Ulfa, Amd.Keb


Tempat / Tgl. Lahir : Blang Simpo, 10 Agustus 1993
Pendidikan / Jurusan : D – III Kebidanan
Jabatan / Tugas : Bidan
Tempat Tugas : UPTD, Pusat Kesehatan Masyarakat Peureulak
Alamat : Dusun Meunjee, Desa Paya Lipah,
Kecamatan Peureulak, Aceh Timur

Benar namanya yang tersebut diatas Tenaga Bakti pada UPTD. Puskesmas Peureulak dan aktif
melaksanakan tugas sebagai Tenaga Bakti Bidan terhitung sejak tanggal 10 Juni 2016 sampai dengan
sekarang.

Demikianlah Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Ini Kami Perbuat Dengan Sebenarnya
Untuk Dapat Dipergunakan Seperlunya.

Peureulak , 07 Februari 2019


Kepala UPTD. Puskesmas Peureulak,

MUKHLIS,SKM.,M,KES
NIP. 197207091993031003

Pemerintah Kabupaten Aceh Timur


Dinas Kesehatan
Uptd. Puskesmas Peureulak
Jln. Banda Aceh - Medan Km. 392 Gampong Alue Nibong
Email : Upt.Pkm.Peureulak@Gmail.Com

Surat Pernyataan Aktif Melaksanakan Tugas


Nomor : 800/ 2021 / Pkm / 2018

Saya Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini, Kepala Uptd. Puskesmas Peureulak Kabupaten Aceh
Timur, Menyatakan Dengan Sesungguhnya Bahwa Petugas Sebagai Berikut:

Nama : Mailinda, A.Md.Keb


Tempat / Tgl. Lahir : Aceh Timur, 07 Mei 1984
Pendidikan / Jurusan : D – Iii Kebidanan
Jabatan / Tugas : Calon Bidan
Alamat : Dusun Kesehatan, Desa Lhok Dalam,
Kecamatan Peureulak, Kabupaten Aceh Timur

Benar Yang Namanya Tersebut Diatas Adalah Calon Bidan Pada Uptd. Puskesmas Peureulak Dan
Aktif Melaksanakan Tugas Sejak Tanggal 01 Juli 2017 Sampai Dengan Sekarang.

Demikianlah Surat Keterangan Aktif Melaksanakan Tugas Ini Kami Perbuat Dengan Sebenarnya
Untuk Dapat Dipergunakan Seperlunya.

Peureulak, 11 Desember 2018


Kepala Uptd. Puskesmas Peureulak
Kabupaten Aceh Timur,

Mukhlis, Skm.M.Kes
Nip. 197207091993031003

Anda mungkin juga menyukai