SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Jumrawati, S.Kep
Tempat dan Tanggal Lahir : Balang Sembok, 04 Desember 1994
Agama : Islam
Alamat : Jl. Tien Soeharto, Kelurahan Putabangun, Kecamatan Bontoharu
Kabupaten Kepulauan Selayar

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. Tidak pernah dipidana dengan pidanan penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana
penjara 2(dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat
sebagai pegawai swasta atau pegawai lainnya antara lain pegawai Badan Usaha Milik
Negara dan Badan Usaha Milik Daerah;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indoesia;
4. Tidak Menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau
Negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Selayar, 19 November 2022

Yang Membuat Pernyataan,

JUMRAWATI, S.Kep
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPULAUAN SELAYAR
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BENTENG
Jl. Dr. Muchtar No. 2 Benteng
KodePos 92812 No.Telp (0414) 22402 Email :puskesmas1benteng@gmail.com

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA

NOMOR : 800/ /PKM-BTG/XI/2022

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Frengki Wijaya
NIP : 19790926 200604 1 023
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Benteng
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Benteng

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Jumrawati, S.Kep
Tempat, Tgl Lahir : Balang Sembok, 04 Desember 1994
Jabatan/Pekerjaan : Administrator Kesehatan
Alamat : Jl. Tien Soeharto, Kelurahan Putabangun, Kecamatan
Bontoharu Kabupaten Kepulauan Selayar
Nomor HP/WA : 085-340-398-069
Unit Kerja/Instansi : UPTD Puskesmas Benteng

Telah melaksanakan tugas sebagai Administrator Kesehatan selama 5 tahun 11 bulan,

terhitung mulai tanggal 01 Januari 2017 sampai saat ini dan berkinerja baik.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar – benarnya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Benteng, 19 November 2022

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

dr. FRENGKI WIJAYA

NIP. 19790926 200604 1 023