SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM

Tempat dan Tanggal lahir : Palembang, 07 Oktober 1982
Agama : Kristen Protestan
Alamat : Jalan Sisingamangaraja Komplek Perumahan Sipitu-pitu (Del
Sitorus) No. 74 Narumonda VI, Porsea, Tobasa, SUMUT

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara
2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai
pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik
Daerah)
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia.
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis.
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara
lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi
Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Porsea, 22 Januari 2022

Yang membuat pernyataan,

dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM

 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENGABDI DAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM
NIK : 1902010710820003
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 07 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kualifikasi Pendidikan : Spesialis Sp-1
Jurusan /Program Studi : Ilmu Kesehatan Mata
Nama Sekolah : Universitas Sumatera Utara
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama - Dokter Spesialis Mata (Umum)
Alamat : Jalan Sisingamangaraja Komplek Perumahan Sipitu-pitu (Del
Sitorus) No. 74
 Desa/Kelurahan : Narumonda VI
 Kecamatan : Porsea
 Kabupaten/Kota : Tobasa
 Propinsi : SUMUT
 Nomor Hp/WA : 081273355104

dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya dinyatakan lulus seleksi Penerimaan Calon ASN
Pemerintah Kabupaten Toba, maka saya bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah
tugas dari pemerintah kabupaten toba dengan alasan apapun sekurang-kurangnya mengabdi
selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil.
Apabila Saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh pemerintah berupa pemberhentian dengan hormat sebagai CPNS atau PNS
karena dianggap mengundurkan diri sebagai CPNS atau PNS tanpa tuntutan apapun sesuai
dengan peraturan menteri pendayagunaan aparatur negara dan reformasi birokrasi nomor 27
Tahun 2021 tentang pengadaan pegawai negeri sipil.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan ditandatangani
di atas materai Rp. 10.000,- untuk dijadikan sebagai bahan seperlunya.

Porsea, 22 Januari 2022

Hormat saya
yang menyatakan

dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI WARGA/PENDUDUK KABUPATEN
TOBA PROPINSI SUMATERA UTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM
NIK : 1902010710820003
Tempat dan tanggal lahir : Palembang, 07 Oktober 1982
Jenis Kelamin : Laki-laki
Kualifikasi Pendidikan : Spesialis Sp-1
Jurusan /Program Studi : Ilmu Kesehatan Mata
Nama Sekolah : Universitas Sumatera Utara
Jabatan yang Dilamar : Ahli Pertama - Dokter Spesialis Mata (Umum)
Alamat : Jalan Sisingamangaraja Komplek Perumahan Sipitu-pitu (Del
Sitorus) No. 74
 Desa/Kelurahan : Narumonda VI
 Kecamatan : Porsea
 Kabupaten/Kota : Tobasa
 Propinsi : SUMUT
 Nomor Hp/WA : 081273355104

Dengan ini menyatakan bahwa apabila Saya dinyatakan lulus seleksi Penerimaan Calon ASN
Pemerintah Kabupaten Toba, maka saya bersedia menjadi warga/penduduk Kabupaten Toba
Propinsi Sumatera Utara yang dibuktikan dengan KTP dan atau KK selambat lambatnya
terhitung mulai tanggal terakhir pemberkasan pengangkatan calon Aparatur Sipil Negara
dilingkungan Pemerintah Kabupaten Toba.
Apabila Saya melanggar pernyataan ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang
diberikan oleh pemerintah berupa pembatalan kelulusan dalam seleksi penerimaan Calon
ASN Pemerintah Kabupaten Toba T.A. 2021 dan bersedia diganti dengan alasan dianggap
mengundurkan diri karena tidak menyampaikan kelengkapan dokumen dalam batas waktu
yang ditentukan.
Demikian surat ini saya buat dengan sebenar-benarnya secara sadar dan ditandatangani
di atas materai Rp. 10.000,- untuk dijadikan sebagai bahan seperlunya.

Porsea, 22 Januari 2022

Hormat saya
yang menyatakan

dr. Franky Frans Sihombing, Mked(Oph), SpM