Medan, 03 Januari

2017
Kepada yth :
Bapak Rektor
Universitas
Sumatera Utara
Di Tempat
Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Esra Stefinca Panjaitan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Tempat/Tgl. Lahir
: Medan, 14 September 1990
Usia pada tanggal 01-01-2017 : 26 Tahun, 3 bulan
Warga Negara
: Indonesia
Agama
: Kristen Protestan
Alamat
: Jalan Soekarno Hatta No. 37-38 Kelurahan
Sidomulyo Timur, Kecamatan Marpoyan Damai,
Pekanbaru.
Korespondensi
: Jln. M. Nawi Harahap Komplek Pemda Blok M No.
20
Medan.
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat diangkat
menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil di Universitas Sumatera Utara pada Rumah
Sakit Universitas Sumatera Utara dengan jabatan Tenaga Akuntansi dan Keuangan
(kode jabatan : AKK)
Sebagai bahan pertimbangan Bapak/Ibu, bersama ini Saya lampirkan :
1. Daftar Riwayat Hidup
2. Foto Copy Ijazah Terakhir Beserta Transkripnya Yang Telah Dilegalisir MasingMasing 1 (Satu) Lembar,
3. Fotokopi Ktp
4. Pas Foto ukuran 3 4 cm dan 4 x 6 cm masing-masing sebanyak 2 (dua)
lembar.
5. Surat pernyataan tidak pernah dihukum
6. Surat pernyataan bebas narkoba
7. Surat pernyataan tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat
Demikian permohonan ini disampaikan, besar harapan Saya kiranya Bapak dapat
mempertimbangkannya, sebelum dan sesudahnya diucapkan terima kasih.

Pemohon,

(Esra Stefinca
Panjaitan)