SURAT LAMARAN

Denpasar, 7 Oktober 2023

Lampiran : 1(satu) gabung
Perihal : Permohonan Pendaftaran Seleksi
Calon Pegawai Pemerintah
Dengan Perjanjian Kerja
Kepada,
Yth. Bapak Walikota Denpasar
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
dan Pengembangan Sumber Daya
Manusia

Dengan hormat,
Memperhatikan Pengumuman Seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja
Pemerintah Jabatan Fungsional Kota Denpasar Nomor 810/2581/BKPSDM tanggal 16 September
2023 tentang Seleksi Calon Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional
Pemerintah Kota Denpasar Tahun Anggaran 2023, Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ni Luh Ketut Mey Diantari

Tempat,Tgl. lahir : Denpasar, 18 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S1 Dokter Umum
Alamat : Br. Sengguan, Desa Singapadu, Kecamatan Sukawati, Gianyar
Nomor HP/Telp. : 082144146909 / (0361) 227161
Alamat e-mail : meydiantari@gmail.com

Mengajukan permohonan kepada Bapak untuk dapat mengikuti seleksi Pengadaan Calon
Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Pemerintah Kota Denpasar
Tahun 2023 dengan jabatan Ahli Pertama – Dokter, unit kerja penampatan Puskesmas
Denpasar Utara III
Sebagai bahan pertimbangan, maka bersama ini saya unggah dokumen :
a. Pas photo terbaru berlatar belakang merah
b. Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku/Surat Keterangan
c. Ijazah beserta transkrip nilai
d. Surat Keterangan Pengalaman kerja wajib
e. STR
f. Bukti pengabdian/Surat Keterangan Pengalaman kerja

Demikian surat permohonan ini disampaikan, besar harapan saya kiranya dapat dipertimbangkan
untuk dapat mengikuti seleksi PPPK Jabatan Fungsional.
Terima kasih.

Hormat saya,

e-materai

(Ni Luh Ketut Mey Diantari)

 SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ni Luh Ketut Mey Diantari
Tempat, Tgl. Lahir : Denpasar, 18 Mei 1994
NIK : 5171025805940003
Pendidikan : S1 Dokter Umum
Jabatan yang dilamar : Ahli Pertama - Dokter
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Hindu
Alamat : Br. Sengguan, Desa Singapadu , Kecamatan Sukawati, Gianyar
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan
pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil, PPPK, Prajurit Tentara Nasional
Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak
dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional
Indonesia, atau anggota kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia;

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari terbukti
pernyataan ini tidak benar, maka saya menerima keputusan Panitia membatalkan
keikutsertaan/kelulusan saya pada seleksi CPPPK Jabatan Fungsional ahli pertama – dokter
di lingkungan Pemerintah Kota Denpasar Tahun 2023 dan bersedia dituntut di pengadilan
serta menerima segala tindakan Instansi Pemerintah.

Denpasar , 7 Oktober 2023

Yang Membuat Pernyataan,

e-materai

(Ni Luh Ketut Mey Diantari)