Panyabungan, April 2023

Kepada
Yth. Bapak Bupati Mandailing Natal
di –
Panyabungan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARI BANI

Tempat/Tanggal Lahir : Hutatonga, 06-02-1983
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan Yang di Lamar : Fungsional Guru
Pendidikan/Universitas : Strata-1 Strata-1 Pendidikan Agama Islam /STAITA PADANGSIDIMPUAN
Alamat Domisili : Desa Aek Ngali Kec. Panyabungan Selatan Kabupaten Mandailing Natal
Nomor HP : 085360129722

Dengan ini menyampaikan surat lamaran kepada Bapak agar saya dapat diangkat sebagai Calon
Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Guru di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Mandailing Natal Tahun 2023. Sebagai bahan pertimbangan, terlampir disampaikan
kelengkapan dokumen sebagai berikut:
1. Pas poto terbaru dengan latar belakang berwarna merah;
2. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai sebagai dasar melamar jabatan yang telah disahkan oleh
pejabat berwenang;
3. Print out Daftar Riwayat Hidup (DRH) yang telah ditandatangani oleh yang bersangkutan dan
bermaterai Rp.10.000,- dari SSCASN;
4. Surat pernyataan 5 (Lima) Point yang ditandatangani dan bermaterai Rp.10.000,-;
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan oleh Kepala Kepolisian Resort
setempat;
6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Dokter Pemerintah yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
7. Asli Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa dari Dokter Pemerintah yang berstatus PNS atau dokter
yang bekerja pada Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Asli Surat Keterangan Tidak mengkonsumsi/menggunakan Narkotika, Psikotropika, Precursor dan
zat adiktif lainnya (NAPZA) dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah atau pejabat lain yang
berwenang dari Badan/Lembaga yang diberikan kewenangan untuk pengujian zat Narkoba
dimaksud;
9. Asli Surat Pernyataan Tidak Pindah Tugas selama masa hubungan Perjanjian Kerja PPPK.

Demikian surat lamaran ini dibuat, besar harapan saya, kiranya Bapak dapat mengangkat saya sebagai
Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja Jabatan Fungsional Guru di lingkungan
Pemerintah Kabupaten Mandailing Natal. Adapun kelengkapan dokumen yang saya berikan adalah
benar dan apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya bersedia dituntut
sesuai dengan keetentuan Perundang-undangan yang berlaku.

Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Panyabungan, 27 April 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Meterai
10000

SARI BANI