SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali : Prayitno

No. Identitas (KTP) : 3603162608750005

Tempat, Tanggal Lahir : Bojonegoro, 26-08-1975

Pekerjaan : karyawan swasta

Alamat : Kp. Sarakan RT/RW 002/003 Ds. Pisangan Jaya Kecamatan Sepatan

Selaku orang tua/wali calon peserta didik baru dari :

Nama calon Peserta didik baru : Jennita Kusumawardhani

NISN : 0118401392

Tempat, Tanggal Lahir : Tangerang, 12 April 2011

Asal Sekolah : SDN Sarakan III

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

1. Seluruh data dokumen yang saya pergunakan dalam keikutsertaan pada Penerimaan Peserta
Didik Baru (PPDB) SMP Negeri 1 Sepatan Tahun Pelajaran 2023/2024 dapat saya
pertanggungjawabkan kebenaran data dan faktanya, maupun cara perolehannya.

2. Apabila kemudian hari terbukti data yang di pergunakan tidak sesuai dengan yang sebenarnya
(palsu), maka saya bersedia di proses secara hukum yang berlaku dan siap menerima sanksi
anak saya di keluarkan dari sekolah meskipun di nyatakan di terima dalam seleksi PPDB
Tahun Pelajaran 2023/2024.

Demikian Surat Pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab.

Sepatan, 2023
Yang membuat pernyataan

Materai 10000