SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Siti Sholihah Nurlaili

Tempat, Tanggal Lahir : Bekasi, 2 Desember1996
NIK : 3315104212960003
Pendidikan : Profesi Ners
Asal Universitas : STIKES Telogorejo Semarang
Tahun Lulus : 2020

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

1. Seluruh berkas, data, informasi yang saya berikan dan atau kirimkan kepada Panitia Penerimaan
Pegawai dengan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT) di Lingkungan RSUP Dr. Sardjito Tahun
2023 adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang sesungguhnya.
2. Bersedia mengikuti proses dan tahapan pada Penerimaan Pegawai dengan Perjanjian Kerja Waktu
Tertentu (PKWT) di Lingkungan RSUP Dr. Sardjito Tahun 2023 sesuai dengan ketentuan dan
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Saat ini tidak sedang menempuh pendidikan dan tidak terikat kontrak dan atau bekerja pada instansi
manapun.
4. Bersedia tidak mengundurkan diri minimal 1 (satu) tahun masa kerja terhitung mulai tanggal pada
SK Pengangkatan Pegawai dengan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT).
5. Tidak menuntut diangkat menjadi BLU Kontrak/BLU Tetap, serta tidak menuntut diangkat menjadi
CPNS dan PPPK RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta.
6. Bersedia ditempatkan di seluruh satuan kerja di lingkungan RSUP Dr. Sardjito serta mampu
memberikan kontribusi secara optimal untuk kepentingan rumah sakit sampai dengan masa kontrak
kerja pada Surat Keputusan Pegawai dengan Perjanjian Kerja Waktu Tertentu (PKWT).

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya tanpa adanya paksaan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh
panitia seleksi apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Yogyakarta, Januari 2023

Yang membuat pernyataan,

Materai
10.000