SURAT PERNYATAAN CALON MAHASISWA BARU PASCASARJANA UPI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : Siti Sarah Santika
NIK : 3202116104960014
Alamat Lengkap (Sesuai KTP) : Kp. Ciapus Peuntas 001/003 Sukamakmur Ciomas Bogor
Program Studi Pilihan : 1.Pendidikan Khusus
: 2. Pendidikan Khusus
Program Pendidikan : S2/S3 *)
Nomor Telepon/HP : 089685732243

menyatakan bahwa:
1. Data dan dokumen yang telah diisikan adalah benar, sesuai dan sah. Saya akan menanggung
segala akibat yang ditimbulkan, jika data dan dokumen yang diisikan ternyata tidak benar, tidak
sesuai dan tidak sah.
2. Saya tidak pernah mengikuti pendidikan pada salah satu Program Studi Pascasarjana UPI yang
sama dan jenjang yang sama dengan Program Studi yang dipilih pada Seleksi.

*) Coret yang tidak sesuai.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa dipengaruhi oleh orang lain serta
berani menanggung segala akibat dan risiko yang berkaitan dengan pernyataan ini.

Bogor, 12 Juni 2023

Yang Membuat Pernyataan,

(Siti Sarah Santika)