Kepada Yth.

Ibu Pj Gubernur Provinsi Papua Tengah

Di
Nabire

Dengan hormat,

Saya yang bertandatagan di bawah ini:

NAMA : FERNANDUS TAKIMAI

NIK : 9128020812000001

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS CENDERAWASIH

PROGRAM STUDY : TEKNIK SIPIL

KOTA STUDY : KOTA JAYAPURA, PAPUA

adalah salah satu mahasiswa yang dibiayai oleh BPSDM Provinsi Papua yang selanjutnya dilimpahkan ke
Daerah Otonomi Baru. Maka saya mengajukan permohonan bantuan pendidikan kepada ibu Pj Gubernur
dengan melampirkan beberapa surat sebagai berikut:

1. SURAT PERMOHONAN BIAYA KULIAH DAN BIAYA HIDUP TAHUN 2023

2. SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA YANG DIBERIKAN TAHUN 2023

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Ibu ibu Pj Gubernur saya ucapkan terima
kasih.

Jayapura 22 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

FERNANDUS TAKIMAI
 SURAT PERMOHONAN BIAYA KULIAH DAN HIDUP
MAHASISWA BEASISWA SUP DALAM NEGERI TAHUN 2023

Saya yang bertandatagan di bawah ini:

NAMA : FERNANDUS TAKIMAI

NIK : 9128020812000001

UNIVERSITAS : UNVERSITAS CENDERAWASIH

PROGRAM STUDY : TEKNIK SIPIL

KOTA STUDY : KOTA JAYAPURA, PAPUA

adalah salah satu mahasiswa yang dibiayai oleh BPSDM Provinsi Papua yang selanjutnya
dilimpahkan ke Daerah Otonomi Baru. Maka saya mengajukan permohonan kepada Ibu
Pj Gubernur Papua Tengah, berupa:

1. Bantuan biaya kuliah sesuai dengan surat tagihan yang dikeluarkan oleh kampus; dan
2. Bantuan biaya hidup dapat dibayarkan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian Ibu Pj Gubernur saya
ucapkan terima kasih.

Jayapura 22 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

FERNANDUS TAKIMAI
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DATA YANG DIBERIKAN
MAHASISWA BEASISWA SUP DALAM NEGERI TAHUN 2023

Saya Yang Bertandatangan Di Bawah Ini,

NAMA : FERNANDUS TAKIMAI

NIK : 9128020812000001

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS CENDERAWASIH

PROGRAM STUDY : TEKNIK SIPIL

KOTA STUDY : KOTA JAYAPURA, PAPUA

Dengan ini menyatakan bahwa data-data yang saya berikan sebagai lampiran permohonan

bantuan biaya kuliah dan biaya hidup selama tahun 2023 adalah sah dan benar-benar sesuai

fakta sesungguhnya. Apabila di kemudian hari terbukti adanya ketidakabsahan dan

pelanggaran terhadap data yang diberikan, maka saya bersedia diproses dan dituntut sesuai

hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak

manapun untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

Jayapura 22 Desember 2023

Yang Membuat Pernyataan,

FERNANDUS TAKIMAI
 PEMERINTAH PROVINSI PAPUA TENGAH
DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
Alamat: Jl. Merdeka, Kelurahan Karang Tumaritis, Distrik Nabire

BIO DATA ORANG TUA MAHASISWA

1. NAMA MAHASISWA : FERNANDUS TAKIMAI

ASAL KABUPATEN : KAB. DEIYAI

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : 9128020812000001

2. NAMA AYAH : ANTONIUS TAKIMAI

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : 9128020308740002

PEKERJAAN : PETANI

JABATAN : PETANI

RANGE PENGHASILAN PER BULAN : 500.000

NOMOR HP/WA AYAH : 082269554883

3. NAMA IBU : MARTINA PEKEI

NOMOR INDUK KEPENDUDUKAN (NIK) : 9128025703890001

PEKERJAAN : PETANI

JABATAN : PETANI

RANGE PENGHASILAN PER BULAN : 100.000

NOMOR HP/WA IBU : -

Catatan:

Ditulis/diisi dengan huruf capital (besar)

 INVOICE / SURAT TAGIHAN BIAYA KULIAH SEMESTER GANJIL 2023
(diambil dari Aplikasi kampus/di foto)
 INVOICE / SURAT TAGIHAN BIAYA KULIAH SEMESTER GENAP 2023
(diambil dari Aplikasi kampus/di foto)