I. FORMAT SURAT PERMOHONAN.

Hal : Permohonan Peninjauan Penetapan UKT

Lamp. : -

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ushuluddin dan Filsafat UIN Alauddin Makassar
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Rika Putri
Tempat/Tanggal Lahir : simpasai, 29 April 2000
Alamat/No.Hp : desa simpasai kecamatan monta kab. Bima Prov. NTB
NIM : 30500118028
Semester :6
Program Studi : Studi Agama Agama
Fakultas : Ushuluddin dan Filsafat

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap : M.Ali
Tempat/Tanggal Lahir : Simpasai, 12 Desember 1980
Alamat/No. Hp : desa simpasai kecamatan monta kab. Bima Prov. NTB
Pekerjaan : Petani

Dengan ini memohon peninjauan Uang Kuliah Tunggal karena alasan:

Tahun ini adik saya mulai masuk di salah satu perguruan tinggi swasta di daerah saya, app
nya diperkirakan 3x lipat dari SPP saya. Selain itu kami sangat kesulitan mendapatkan
beasiswa dikarenakan keluarga kami tidak mendapatkan kartu tunjangan sosial seperti
KIP,PKH, KIP dan lain sebagainya. Ditambah lagi ditengah pandemi seperti sekarang
mengakibatkan turunnya harga hasil tani kami, contohnya cabai yang sebelumnya pandemi
menginjak angka di atas 50 ribu, kini paling tinggi dihargai dengan 20 ribu saja. Di sawah
juga kami menanam padi, harga padi 100kg yang dulunya bisa mencapai 1 jt, kini dibandrol
dengan harga 500-600 ribu saja. Yang tentu saja jika samuanya di jumlahkan tidak akan bisa
menutupi kebutuhan sehari-hari maupun menutupi biaya pendidikan kami.
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.
Bima, 8 Juli 2021

Orang Tua/Wali/
Pihak yang Mebiayai,

(M. Ali )
II. FORMAT SURAT PERNYATAAN.
LAMPIRAN II
SURAT KEPUTUSAN REKTOR UIN ALAUDDIN MAKASSAR
NOMOR 751 TAHUN 2020
TENTANG PENINJAUAN PENETAPAN UANG KULIAH
TUNGGAL (UKT) LINGKUP UNIVERSITAS ISLAM NEGERI
ALAUDDIN MAKASSAR

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : M.Ali
NIK : 5206011210801004
Alamat : desa simpasai kecamatan monta kab. Bima Prov. NTB

RT/RW. : 06/03
Desa/ Kelurahan : Simpasai
Kecamatan : Monta
Kabupaten : Bima
Provinsi : NTB
Kode Pos : 84172
No. Tlp/HP : 0821-2973-9801

Dalam kedudukan sebagai orang tua/wali atas mahasiswa:

Nama : Rika Putri
Fakultas : Ushuluddin dan filsafat
Jurusan/Prodi : Studi Agama Agama
No. Induk Mahasiswa : 30500118028
Alamat : desa simpasai kecamatan monta kab. Bima Prov. NTB
Kode Pos : 84172
No. Tlp/HP : 085333743916

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Semua dokumen yang kami sampaikan sebagai kelengkapan administrasi

permohonan peninjauan Uang Kuliah Tunggal adalah benar;
2. Apabila dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran dalam data yang kami
sampaikan (palsu ataupun dipalsukan baik sebagian maupun seluruhnya), maka kami
bersedia menerima sanksi hukum sebagaimana aturan yang berlaku;
3. Kami sanggup untuk menaati dan melaksanakan semua ketentuan yang
dipersyaratkan dalam proses peninjauan Uang Kuliah Tunggal UIN Alauddin
Makassar. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggungjawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Bima, 8 Juli 2021

Mahasiswa yang Yang membuat

bersangkutan pernyataan

Materai 6000

(…………………………….) (…………………………….)