Kepada

Yth. Rektor Universitas Samudra Pidie , 2 September 2021

Di tempat

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI MUTIA

Tempat / Tanggal Lahir : Langsa / 30 Maret 2000
NIM : 180301056
Semester : VII (Tujuh)
Fakultas / Prodi : Pertanian / Agroteknologi
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No. Handphone (aktif) : 0822-3140-9022

Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada bapak Rektor untuk meringankan
beban biaya pendidikan/kuliah, penyesuaian UKT karena mengalami penurunan
kemampuan ekonomi, yaitu mengajukan :
1. Pembebasan sementara UKT*;
2. Pengurangan UKT*;
3. Perubahan Kelompok UKT*;
4. Pembayaran UKT secara mengangsur, dicicil 3 (tiga) kali, bulan…,bulan.…, dan
bulan….2021*.

Sebagai bahan pertimbangan saya lampiran :

a. Foto Copy Surat Keputusan Pemutusan Hubungan Kerja (PHK)/ Pensiun dari
Perusahan/Perseroan/BUMN Orang tua mahasiswa, dimana nama mahasiswa yang
bersangkutan tercantum dalam Surat Keputusan tersebut/Surat Keterangan dari Kepala
Desa;
b. Foto Copy Slip UKT Semester Genap Tahun Akademik 2020/2021;
c. Foto Copy KTM;
d. Surat Pernyataan bersedia perhitungan ulang besaran UKT apabila terdapat ketidak
sesuaian data dengan fakta terkait ekonomi mahasiswa.

Demikian permohonan ini saya sampaikan. Atas pertimbangan Bapak saya ucapkan
terima kasih.

Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua / Wali

SRI MUTIA
NIM. 180301056
 SURAT KETERANGAN PENURUNAN KEMAMPUAN EKONOMI
Nomor : /CT/II/2021

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ishak Abdullah
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No. HP : 0813-6088-6658

Keuchik Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie dengan ini menerangkan bahwa
:
Nama : Sri Mutia
Tempat / Tanggal Lahir : Langsa / 30 Maret 2000
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie

Adalah Benar Orang Tua/Wali dari :

Nama : Baihaqqi
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat/Tgl lahir : Lhokseumawe
Bangsa / Agama : Islam
Pekerjaan : TNI AD
NIK : 1101020101710004
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No. HP : 0813-9640-0862

Benar yang namanya tersebut diatas adalah warga penduduk Gampong Cot Kecamatan Muara
Tiga Kabupaten Pidie dengan keterangan sebagai berikut:

1. Pekerjaan
2. Berpenghasilan Perbulannya
( sebelum Pandemi COVID-19)
3. Berpenghasilan Perbulannya
( selama Pandemi COVID-19)
: TNI AD
: Rp. 3.000.000 (terbilang : Tiga Juta Rupiah)
: Rp. 3.000.000 (terbilang : Tiga Juta Rupiah)

Demikian Surat Keterangan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya berikan pada yang
bersangkutan untuk dapat dipergunakan dengan seperlunya.

Pidie, 2 September 2021

Kechik Gampong Cot

ISHAK ABDULLAH
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA PENGHITUNGAN ULANG UKT KARENA
PENURUNAN KEMAMPUAN EKONOM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

NIK (No. KTP) : 1101027007000002

Nama : Sri Mutia
NIM : 180301056
Tempat / Tanggal Lahir : Langsa / 30 Maret 2000
Semester : VII (Tujuh )
Fakultas / Prodi : Pertanian / Agroteknologi
Alamat : Gampong Cot Kecamatan Muara Tiga Kabupaten Pidie
No. Handphone (aktif) : 0822-3140-9022
Nama Orang Tua : BAIHAQQI
Pekerjaan Orang Tua : TNI AD

Menyatakan bahwa saya merupakan mahasiswa aktif dan berasal dari keluarga yang
mengalami kendala penurunan kemampuan ekonomi sehungga saya mengajukan
penyesuaian besaran UKT dan saya bersedia dilakukan penghitungan ulang UKT.

Demikian surat pernyataan perhitungan ulang besaran UKT Ini dibuat dengan sebenarnya
dan apabila ternyata data dan faktanya tidak sesuai saya bersedia
mempertanggungjawabkan serta mengembalikan semua bantuan.

Mengetahui Mahasiswa
Orang Tua/ Wali

SRI MUTIA
NIM. 180301056