SURAT PERNYATAAN PENURUNAN PENDAPATAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya :

Nama : Indur Wati
Tmp/Tgl lahir : Senama Nenek, 10-05-1968
Pekerjaan : IRT
Jml. Tanggungan : -
Alamat : Dusun 1 Senama Nenek

Adalah orang tua/wali mahasiswa dari :

Nama : Isfi Maya Fauni
NIM : 2057301038
Fakultas/Jurusan : D1 Sistem Informasi
Semester :3

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa pendapatan per bulan mengalami

penurunan yang signifikan karena dampak dari pandemi covid-19. Surat pernyataan
ini dibuat sebagai persyaratan pengajuan keringanan UKT semester TA. 2021/2022.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya agar dapat

dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru ,21/September/2021
Mengetahui, RT Kelurahan Orangtua/Wali Mahasiswa

Suardi H Indur Wati

………………………………………………. …………………………………………………..

*Catatan:

Surat Pernyataan Penurunan Penghasilan harus diketahui, ditandatangani dan distempel oleh
pejabat yang berwenang minimal RT.