I. FORMAT SURAT PERMOHONAN.

Hal : Permohonan Keringanan UKT atas Dampak Pandemi Covid 19

Lamp. : …. (………) lembar

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ushuluddin dan Filsafat UIN Alauddin Makassar
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Aldi Saputra
Tempat/Tanggal Lahir : Tompo Balang, 9 September 1998
Alamat/No.Hp : Tompo Balang, Desa Jombe. 082347830827
NIM : 30500116078
Semester : 11 (Sebelas)
Program Studi : Studi Agama-agama
Fakultas : Ushuluddin dan Filsafat

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap : Making
Tempat/Tanggal Lahir : Tompo Balang, 1 Juli 1971
Alamat/No. Hp : Tompo Balang, Desa Jombe, Kec. Turatea. Kab. Jeneponto
Pekerjaan : Petani

Dengan ini memohon keringanan UKT Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 sebesar
(dilingkari salah satu):
1. Pengurangan UKT 100%
(Meninggal dunia karena pandemi Covid-19, dibuktikan dengan surat kematian dari
rumah sakit)
2. Pengurangan UKT 20% dengan ketentuan:
a. Pemutusan hubungan kerja, dibuktikan dengan surat Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK) dari perusahaan/tempat kerja,
b. Kerugian usaha, dibuktikan dengan Surat Pernyataan Orang Tua yang diketahui
Ketua RT/RW, atau dinyatakan pailed dibuktikan dengan Surat Pailed dari
pengadilan/yang berwenang,
c. Penutupan tempat usaha, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pemerintah
Setempat;
d. Penurunan pendapatan secara signifikan, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
Orang Tua yang diketahui Ketua RT/RW

Karena Alasan, Penurunan pendapatan secara signifikan, dibuktikan dengan surat pernyataan orang
tua yang di ketahui ketua Rt/Rw…
Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.
(Jeneponto), 8 Februari 2022

Diketahui,
Orang Tua/Wali/ Pemohon
Pihak yang Mebiayai,

(Making) (Aldi Saputra)

II. FORMAT SURAT PERNYATAAN.

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Making
Tempat dan Tgl Lahir : Tompo Balang, 1 Juli 1971
NIK : 7304080107710007
Pekerjaan : Petani
Alamat : Tompo Balang, Desa Jombe, Kec. Turatea. Kab. Jeneponto
Nama Anak yang Kuliah : Aldi Saputra
Jurusan/Tempat Kuliah : Prodi Studi Agama-agama Fak. Ushuluddin dan Filsafat UIN
Alauddin makassar.
Semester : Sebelas

Dengan ini menyatakan bahwa sedang mengalami penurunan pendapatan secara signifikan
akibat dari pandemic Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
Jeneponto,8 Februari 2022

Mengetahui,
Kepala Desa Jombe Yang Membuat Pernyataan

(Jusmaedy) (Aldi Saputra)

III. KELENGKAPAN BERKAS.

Berkas 1, Kartu Mahasiswa (KTM):

Berkas 2, KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku:

Berkas 3, Slip gaji/surat keterangan penghasilan:

Berkas 4, Slip pembayaran SPP terakhir: