I. FORMAT SURAT PERMOHONAN.

Hal : Permohonan Keringanan UKT atas Dampak Pandemi Covid 19

Lamp. : …. (………) lembar

Kepada
Yth. Dekan Fakultas Ushuluddin dan Filsafat UIN Alauddin Makassar
Di Tempat

Assalamu Alaikum Wr. Wb.

Saya Mahasiswa yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat/No.Hp :
NIM :
Semester :
Program Studi :
Fakultas : Ushuluddin dan Filsafat

Orang Tua/Wali/Pihak yang membiayai:

Nama Lengkap :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat/No. Hp :
Pekerjaan :

Dengan ini memohon keringanan UKT Semester Genap Tahun Akademik 2021/2022 sebesar
(dilingkari salah satu):
1. Pengurangan UKT 100%
(Meninggal dunia karena pandemi Covid-19, dibuktikan dengan surat kematian dari
rumah sakit)
2. Pengurangan UKT 20% dengan ketentuan:
a. Pemutusan hubungan kerja, dibuktikan dengan surat Pemutusan Hubungan Kerja
(PHK) dari perusahaan/tempat kerja,
b. Kerugian usaha, dibuktikan dengan Surat Pernyataan Orang Tua yang diketahui
Ketua RT/RW, atau dinyatakan pailed dibuktikan dengan Surat Pailed dari
pengadilan/yang berwenang,
c. Penutupan tempat usaha, dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Pemerintah
Setempat;
d. Penurunan pendapatan secara signifikan, dibuktikan dengan Surat Pernyataan
Orang Tua yang diketahui Ketua RT/RW

Karena Alasan ……………………………….…………………………………………………..,

Berikut saya lampirkan dokumen pendukung sebagaimana yang dipersyaratkan.

Demikian permohonan saya, atas perkenannya disampaikan terima kasih.

Wassalamu Alaikum Wr. Wb.
(kota Asal), Februari 2022

Diketahui,
Orang Tua/Wali/ Pemohon
Pihak yang Mebiayai,

(…………………………) (…………………………)
II. FORMAT SURAT PERNYATAAN.

SURAT PERNYATAAN
ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Becce (isteri Alm. Baco)
Tempat dan Tgl Lahir :
NIK :
Pekerjaan : Pensiunan (janda)
Alamat :
Nama Anak yang Kuliah :
Jurusan/Tempat Kuliah : Prodi ……………… Fak. Ushuluddin dan Filsafat UIN Alauddin
makassar.
Semester : Empat (IV)

Dengan ini menyatakan bahwa sedang mengalami penurunan pendapatan secara signifikan
akibat dari pandemic Covid-19.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, atas perhatiannya diucapkan terima
kasih.
……………., Februari 2022

Mengetahui,
Ketua RT/Kelurahan Yang Membuat Pernyataan

(…………………………) (…………………………)

III. KELENGKAPAN BERKAS.

Berkas 1, Kartu Mahasiswa (KTM):

Berkas 2, KTP dan Kartu Keluarga (KK) yang masih berlaku:

Berkas 3, Slip gaji/surat keterangan penghasilan:

Berkas 4, Slip pembayaran SPP terakhir: