FORM B1

SURAT PERNYATAAN PEMOHON DANA BP2BT

Saya/Kami yang bertandatangan di bawah ini:

Pemohon Pendamping
Pemohon Utama
(suami/ isteri)

Nama

No KTP

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Pekerjaan

Alamat

Nomor
Telepon

sehubungan dengan permohonan Dana BP2BT, baik sendiri maupun bersama-

sama, menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa Saya/Kami:

1. memiliki rata-rata pendapatan rumah tangga bulanan dari seluruh

sumber pendapatan sebesar Rp.___________________
(…………………………………..), yang tidak melebihi jumlah maksimum
pendapatan rumah tangga yang menjadi persyaratan.
2. tidak memiliki hak kepemilikan atas Rumah untuk kepemilikan
Rumah/memiliki Rumah satu-satunya yang tidak layak huni atau lahan
untuk pembangunan Rumah Swadaya.
3. belum pernah menerima subsidi dari Pemerintah Indonesia terkait
kepemilikan Rumah.
4. membeli Rumah Tapak/Sarusun dengan harga Rp ……. (………….) dari
…………
5. akan membangun Rumah Swadaya dengan rencana anggaran biaya Rp….
…….. (………………….)
6. tidak akan menggunakan Dana BP2BT ini untuk tujuan lain selain dari
kepemilikan Rumah Tapak/Sarusun atau pembangunan Rumah
Swadaya.
7. akan menghuni Rumah Tapak/Sarusun sebagai tempat tinggal dalam
jangka waktu paling lambat 1 (satu) tahun setelah serah terima Rumah.
8. akan menghuni Rumah Swadaya setelah selesai dibangun/dibangun
ulang setelah dinyatakan laik fungsi.
9. akan menggunakan Rumah Tapak/Sarusun sebagai tempat tinggal utama
Saya/Kami dalam jangka waktu paling sedikit 5 (lima) tahun untuk
Rumah Tapak dan 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun secara berturut-
turut.
10. tidak akan menyewakan/mengontrakan, memperjual belikan atau
memindahtangankan dengan bentuk perbuatan hukum apapun Rumah
yang dibeli/dibangun, kecuali:
a. meninggal dunia (pewarisan);
b. penghunian telah melampaui 5 (lima) tahun untuk Rumah Tapak;
c. penghunian telah melampaui 20 (dua puluh) tahun untuk Sarusun;
d. pindah tempat tinggal sesuai ketentuan perundang-undangan;
e. untuk kepentingan Bank Pelaksana dalam rangka penyelesaian
kredit atau pembiayaan bermasalah.
11. menyatakan bahwa seluruh dokumen pendukung yang diserahkan
adalah benar dan sah.
12. bersedia mengembalikan Dana BP2BT kepada Pemerintah dan juga
membayar pajak PPN yang semulanya dibebaskan berdasarkan program
ini jika dikemudian hari ditemukan ketidakbenaran atas pernyataan di
atas.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

………tempat……….., ……tanggal…………

Pemohon Pasangan Pemohon

Materai
Secukupnya

(Nama Lengkap) (Nama Lengkap)

FORM B2
SURAT PERNYATAAN STATUS KEPEMILIKAN RUMAH

Saya/ Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Identitas Pemohon Utama Pemohon Pendamping
(Suami/ Istri )
Nama
No KTP
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
Pekerjaan
Alamat
Nomer Telepon

Dengan ini menyatakan bahwa kami, secara sendiri maupun bersama-sama:

a. Tidak memiliki hak kepemilikan secara hukum atas Rumah Tapak atau Sarusun
b. Hanya memiliki rumah satu-satunya pada alamat tersebut diatas dengan kondisi tidak
layak huni; atau
c. Memiliki tanah dengan alas hak yang sah dan tidak dalam sengketa untuk pembangunan
Rumah Swadaya.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya

Pekalongan, 2021
Pemohon, Pasangan Pemohon

Meterai

( ) ( )

Mengetahui Lurah
Kelurahan ……………

( )
 NIP …………………………………

FORM B3
SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini”

Nama :
No KTP :
Tempat Lahir :
Tanggal Lahir :
Pekerjaan :
Alamat :
Nomer Telpon/ HP :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat Surat Pernyataan ini ditandatangani, saya
menyatakan bahwa jumlah penghasilan saya adalah sebesar Rp ………………….. ( ..
………………………………………………………………) per bulan.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak
manapun dan apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar, saya bersedia
mengembalikan seluruh subsidi yang saya terima.

Mengetahui, Pekalongan, 2021

Kepala Lurah/ Pimpinan tempat bekerja Yang Membuat Pernyataan
Kelurahan ………………………

meterai

( ) ( )
NIP…………………………………….
FORM B4
SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENERIMA SUBSIDI

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………
No KTP :
Tempat & Tgl lahir :
Pekerjaan : ………………….
Jabatan :
Alamat :
No HP/ Telpon :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa sampai saat surat pernyataan ini dibuat dan
ditandatangani, saya Belum Pernah Mendapat Bantuan Subsidi Perumahan dari Pemerintah atau
lembaga manapun.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Apabila dikemudian hari
ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan seluruh bantuan
subsidi perumahan yang saya terima

Mengetahui
Kepala Kelurahan ……………… Pekalongan, ……………………….. 2021
Yang Membuat pernyataan

Meterai

( ) ( )
NIP ………………………………………
FORM B 5
SURAT PERNYATAAN DOMISILI
No, …………………………………….

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ………………
Pekerjaan : ………………….
Jabatan :
Kelurahan :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama tersebut di bawah ini:

Nama Pemohon :
Tempat & tanggal lahir :
Pekerjaan :
Alamat :

Benar-benar berdomisili di wilayah RT saya lebih dari ….. tahun dan berkelakuan baik. Surat
Pernyataan dibuat guna keperluan mengajukan permohonan Bantuan Pembeayaan Perumahan
Berbasis Tabungan ( BP2BT) dari kementrian PUPR melalui Ditjen Pembiayaan Infrastruktur
Perumahan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, dan apabila ada kesalahan dalam surat pernyataan ini atau
dianggap tidak benar, maka saya sanggup dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang
berlaku
Pekalongan, ……………………….. 2021
SAKSI: Yang Membuat pernyataan
1. …………………… (……………………) Ketua RT …. RW …. Kelurahan ……

2. …………………….(……………………)

( )

Mengetahui
Kepala Kelurahan …………………

( )
NIP………………………………..
FORM B7

KOP BANK PELAKSANA

SURAT PERNYATAAN VERIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ..........................................................................
Jabatan : ..........................................................................
Alamat Kantor : ..........................................................................
No. Telp/Fax : ..........................................................................
Email : ..........................................................................

MENYATAKAN,
1. Telah melaksanakan verifikasi Program Bantuan BP2BT dan telah menerbitkan Surat Penegasan
Persetujuan Penyediaan Kredit (SP3K) sebanyak .............. Pemohon.
2. Verifikasi dilakukan dengan pengecekan terhadap kelengkapan dokumen Pemohon untuk memastikan
ketepatan sasaran dan pemenuhan ketentuan Program Bantuan BP2BT.
3. Dokumen administrasi yang diverifikasi meliputi:
a. Identitas Pemohon;
b. Surat pernyataan Pemohon;
c. Surat keterangan penghasilan yang sah/slip gaji Pemohon dan/atau Pasangan Pemohon;
d. Riwayat dan ketersediaan saldo tabungan Pemohon;
e. Surat keterangan tidak memiliki Rumah atau memiliki Rumah satu-satunya yang tidak layak huni dari
Kepala Desa/Lurah setempat/Instansi tempat bekerja atau surat keterangan sewa;
f. Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan
g. Surat Pemberitahuan (SPT) Tahunan Orang Pribadi.
4. Pemberian Program Bantuan BP2BT dimaksud telah melalui prosedur sebagai berikut:
a. Pemeriksaan kelengkapan data administrasi;
b. Wawancara terhadap Pemohon; dan
c. Pemeriksaan nilai dan fisik bangunan Rumah.
5. Berdasarkan hal-hal tersebut pada angka 1 sampai dengan angka 4, maka Pemohon sebagaimana dimaksud
telah memenuhi syarat dan ketentuan sebagai Kelompok Sasaran Program Bantuan BP2BT dan layak untuk
diberikan Dana BP2BT.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
………tempat….., ……tanggal……
Yang membuat pernyataan,
Materai Pejabat Bank
Secukupnya
 Penerbit Kredit
---------------------------------
(nama dan jabatan pejabat berwenang Bank Pelaksana)
PEMERIKSAAN RUMAH BP2BT
OLEH: MK
Tanggal Periksa :

Bank Pelaksana : Cabang :

Nama Calon Penerima :
Nomor SPK :
Nama Perumahan :
Total Unit Rumah :________ (Sudah Dibangun:______; Sedang Dibangun:______; Belum Dibangun:______)
Unit BP2BT :
Tipe Rumah : Lebar Kavling :
Pengembang :

Ketersediaan Gambar Kerja Masing-Masing

Ketersediaan Gambar Kerja di
Lapangan (di tukang)
Struktur
Gambar Pondasi Sloof Kolom Ring Balok Rangka Atap
I
Kerja (DED)
Ada Y Y Y Y Y

Tidak Ada N N N N N

*Lingkari huruf “Y” atau “N” di kolom dimaksud sesuai ada tidaknya gambar kerja yang menjadi acuan tukang di lapangan.

II Kualitas Struktur Yang Dipakai Di Gambar Kerja (DED)

Kualitas Struktur Acuan Kualitas

Jenis Kualitas Struktur Yang Dipakai
Sesuai Kepmen
Struktu Kualitas Struktur Yang Dipakai di
403/2002: Pedoman Sesuai Sesuai
r IMB
Teknis RS Sehat IMB KepMen
Camp mortar 
Camp mortar  1 semen : 4
semen :
pasir /tikar+tapak beton 
pasir /tikar+tapak 1sm : 2psr : 3split
beton  sm : psr : split

Batu kali keras tidak bulat

Ukuran batu /tebal tikar
ukuran 25 – 30 cm /t:10 cm, d-
Pondasi ,diameter wiremesh wmesh: 8 mm, j:15 cm

Kedalaman Sampai ketemu tanah keras

pondasi /tapak beton (berkisar 60-80 cm) /30-50 cm

Angkur ke sloof &

Setiap jarak 1 m
kolom

Sloof Campuran beton Campuran padat, 1 semen : 2

 pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)

Minimal overlap pertemuan

Overlap pertemuan besi
besi 40-d (40 kali diameter
tulangan besi)

Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5% )

Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)

Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm

Dimensi beton 15 cm x 20 cm

Campuran padat, 1 semen : 2

Campuran beton
pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)

Minimal overlap pertemuan

Overlap pertemuan besi
besi 40-d (40 kali diameter
tulangan besi)

Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5%)

Kolom
Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)

Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm

Dimensi/luas
penampang kolom 15 cm x 15 cm/225 cm2
beton

Campuran padat, 1 semen : 2

Campuran beton
pasir : 3 split (ukuran 1-2 cm)

Minimal overlap pertemuan

Overlap pertemuan besi
besi 40-d (40 kali diameter
tulangan besi)
Ring
Balok Diameter tulangan 10 mm (toleransi 5%)

Diameter Sengkang 8 mm (toleransi 5%)

Jarak antar Sengkang (10 – 20) cm

Dimensi beton 12 cm x 15 cm

Dinding sofi-sofi bahan

Rangka penguat dinding
tembokan (berat) diperkuat
sofi-sofi
beton bertulang terkoneksi

Sebaiknya ada tiang kuda-kuda,

Kelengkapan & koneksi
Rangka antar bagian kuda-kuda
balok Tarik, balok tekan, skur
penguat
Atap
Ada balok silang pengaku antar
Ikatan angin
kuda-kuda

Angkur kuda-kuda ke ring Kuda-kuda diangkur kokoh ke

balok / kolom ring balok / kolom

*Isi kualitas masing-masing bagian struktur seperti yang tercantum di IMB di kolom “Kualitas Struktur Yang Dipakai di IMB”.
*Conteng kolom “AcuanKualitas Yang Dipakai – Sesuai IMB” bila syarat kualitas struktur yang dipakai sesuai IMB. Conteng kolom “Acuan
Kualitas Yang Dipakai – Sesuai KepMen” bila IMB tidak mencantumkan syarat kualitas bagian struktur dimaksud.
*CATATAN: Lampirkan IMB dan lampirannya, bila acuan kualitas mengikuti Gambar Kerja/DED yang tercantum dalam IMB.

III Tabel Pemeriksaan Kualitas Struktur

 Struktur Hasil Pemeriksaan KATEGORI
No. Bagian Yang Diperiksa
Rumah KUALITAS
Baik Kurang Baik Buruk

Kurang kokoh Tdk kokoh / rapuh

Kokoh (keras &
1.1 Kualitas mortar A
padat tdk bolong2)
B (Keras tapi tdk C (bisa dipatah Y=
padat / bolong2) /diremas tangan)
Pondasi
Keras (batu kali
Keras (batu kali Tidak cukup keras (Menuju)
Kualitas material muka tajam, beton
1.2 (batu, beton) A keras bertulang) B
bulat) /t: 8 cm, d-
C
(batu bata, batu Aman
wmesh: 6 mm, kapur) /t: < 8 cm,
/tikar beton /t:10 cm, d-wmesh:
1 Pondasi j:15 cm d-wmesh < 5 mm)
8 mm, j:15 cm

Cukup baik (sampai

Dimensi tanah keras atau
Mendekati cukup Sangat Kurang N = Perlu
1.3 A B (sekitar 40-50 cm) C (sekitar 20 - 40
pondasi /tapak sekitar 50-80
/ < 30 cm cm) /tanpa tapak
Perbaika
cm /30-50 cm
n
Koneksi dengan Ada angkur pondasi- Angkur pondasi- Pondasi
1.4 A B C Tidak ada angkur
sloof & kolom sloof setiap 1m kolom saja

Kualitas mortar
beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak
2.1 A B C
di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang
sudut)
Y = Sloof
Koneksi antar besi Tersambung, Tersambung, Tanpa overlap
2.2 sloof dan dgn besi A overlap penyaluran, B overlap C penyaluran
(Menuju)
kolom & tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas) Aman
2 Sloof Dimensi besi Minimal 4 besi Minimal 4 besi 8-
2.3 A B C Kurang dari 8 mm
utama sloof @9.5-10 mm 9.4 mm

2.4
Dimensi besi
A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm
N = Perlu
Sengkang
Perbaika
Jarak antar n Sloof
2.5 A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm
Sengkang

Dimensi beton Kurang jauh dari

2.6 A Sekitar 15x20 cm B Sekitar 15x12 cm C
sloof 15x12 cm

3 Kolom Kualitas mortar Y=

beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak
3.1 A B C
di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang Kolom
sudut) (Menuju)
Koneksi besi
Tersambung, Tersambung, Tanpa overlap Aman
kolom dgn besi
3.2 A overlap penyaluran, B overlap C penyaluran
ring balok & besi
& tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas)
sofi-sofi

3.3
Dimensi besi
A
Minimal 4 besi
B
Minimal 4 besi 8-
C Kurang dari 8 mm
N = Perlu
utama kolom @9.5-10 mm 9.4 mm
Perbaika
3.4
Dimensi besi
A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm n Kolom
Sengkang

Jarak antar
3.5 A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm
Sengkang

3.6 Dimensi beton A Sekitar 15x15 cm B Sekitar 12x12 cm C Kurang jauh dari
 kolom atau 10x15 cm 12x12 cm

Kualitas mortar
beton (termasuk Keras & padat (tdk Keras tapi tdk Rapuh atau tidak
4.1 A B C
di sambungan bolong2) padat (bolong2) terpasang
sudut) Y = Ring
Koneksi antar besi
Balok
Tersambung, Tersambung, Tanpa overlap
4.2
ring balok, dgn
A overlap penyaluran, B overlap C penyaluran
(Menuju)
besi kolom & besi
sofi-sofi
& tekuk 40-D penyaluran < 40-D (lepas) Aman
Ring
4 Dimensi besi Minimal 4 besi Minimal 4 besi 8-
Balok 4.3 A B C Kurang dari 8 mm
utama ring balok @9.5-10 mm 9.4 mm

Dimensi besi
N = Perlu
4.4 A 7.6-8 mm B 6-7.5 mm C Kurang dari 6 mm
Sengkang Perbaika
Jarak antar n Ring
4.5 A 10-20 cm B 21-40 cm C Lebih dari 40 cm
Sengkang Balok
Dimensi beton Kurang jauh dari
4.6 A Sekitar 15x12 cm B Sekitar 10x12 cm C
ring balok 10x12 cm

Sofi-sofi diperkuat Sofi-sofi dijepit Tanpa rangka Y=

Penopang dinding
5.1 A rangka penguat B balok kayu/baja C penguat dinding
sofi-sofi Rangka
beton bertulang ringan sofi-sofi

Koneksi antar Kuda-kuda & Atap

Kuda-kuda kurang Kuda-kuda tidak
5.2
bagian &
A
skurnya lengkap
B lengkap walau C lengkap/tidak (Menuju)
kekokohan kuda- (membentuk
kuda segitiga kokoh)
segitiga kokoh Aman
Rangka
5
Atap Ikatan angin Ada ikatan angin Ikatan angin tidak
Tidak ada ikatan
5.3 (balok pengaku A silang balok setara B silang (kurang C
angin
antar kuda-kuda) gording kaku)
N = Perlu
Angkur kuda-kuda Kuda-kuda diangkur Angkur seadanya Tidak ada angkur
Perbaika
5.4 ke ring balok/ A besi tanam beton B (tdk ditanam tdk C kuda-kuda ke ring n Rangka
kolom diplintir/dibaut diplintir/dibaut) balok
Atap

Penjelasan Cara Mengisi Tabel Pemeriksaan Kualitas Struktur :

1. Lingkari huruf A atau B atau C sesuai pemeriksaan di kolom Hasil Pemeriksaan masing-masing sub-bagian struktur
dimaksud.
2. Lingkari huruf “Y” = “Pondasi (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Pondasi, bila memiliki minimal 2 (dua)
nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
3. Lingkari huruf “Y” = “Sloof (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Sloof, bila memiliki minimal 3 (tiga) nilai
“A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
4. Lingkari huruf “Y” = “Kolom (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Kolom, bila memiliki minimal 3 (tiga)
nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
5. Lingkari huruf “Y” = “Ring Balok (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Ring Balok, bila memiliki minimal 3
(tiga) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
6. Lingkari huruf “Y” = “Rangka Atap (Menuju) Aman” untuk KATEGORI KUALITAS Rangka Atap, bila memiliki
minimal 2 (dua) nilai “A” dan sisanya nilai ”B”. Dengan syarat TIDAK BOLEH ada nilai “C”.
7. Bila tidak memenuhi KATEGORI KUALITAS = “Y”, maka lingkari “N” di KATEGORI KUALITAS masing-masing
Struktur Dimaksud.
 IV Catatan Proses PENGECEKAN
PerbaikanKELENGKAPAN
Yang TelahFISIK
Dilakukan
BANGUNAN DAN PSU
BANTUAN PEM BIAYAAN PERUM AHAN BERBASIS TABUNGAN
TAHUN ANGGARAN 2020
Bagian Struktur Yang Diketahui Oleh
Bank P elaksana : Cabang Diperiksa
: Oleh
Sebelumnya
Nama Debitur/Nasabah : Belum Perbaikan Yang Telah Dilakukan
Alamat Agunan : Lebar Kavling Bangunan :
MK m
Memenuhi Kualitas Minimal
Nomor KT P : Luas T anah : m²
T ype Rumah : T apak/Susun Luas Bangunan :
Tanggal: m²
……………………
Kondisi Bangunan Rumah : Belum Dibangun/Sedang Dibangun/Selesai Dibangun
(Contoh:) P EMASANGAN KET ERANGAN Developer: PT………………
No. KOMP ONEN RUMAH
(Contoh:) Belum T idak CAT ATAN
Telah dilaksanakan
T erpasang
perbaikan (bukti foto
Berfungsi
BAHAN/M ATERIAL T erpasang Berfungsi
FISIK BANGUNAN perbaikan dilampirkan):
1)Dimensi beton Kolom 8x10 cm2
(Coret yang tidak perl u)
dan diameter besinya 7.6 mm
1 Struktur 1)dimensi beton kolom menjadi 12x12 cm
dan besi diganti jadi 9.6 mm. (nama, gelar & ttd)
2)tidak ada penopang beton
a. P ondasi Batu Kali/Beton
bertulang dinding ampig.
b. P enulangan 2)dinding
Besi Beton Ø 8mm/Ø10mm ampig telah diperkuat beton
bertulang. (nama, ttd & stempel)
Lantai
2 Lantai No.Sertifikasi & Nama
Semen/Ubin/Keramik
Batako/ Batu Bata /P lester / Lembaga Sertifikasi : Jabatan
3 Dinding
T idak P lester

4Catatan
Atap :
1. Bila IMB dilengkapi gambar kerja (DED), syarat kualitas struktur yang menjadi acuan adalah syarat kualitas
a. Rangka Atap
yang tercantum diKayu/Baja
IMB yang Ringan
diterbitkan oleh Pemerintah Daerah.
Dalam halAtap
b. P enutup syarat kualitas tidak tercantum didalam IMB, maka syarat kualitas struktur yang berlaku adalah sesuai Kepmen
Genting/Seng

PU No.403 tahun 2002 tentang Pedoman Teknis Pembangunan Rumah Sederhana Sehat seperti yang tercantum dalam tabel
5Form
Kamar T idur Ada/T idak Ada
2 di atas
6
Pengujian
Kamar Mandi Ada/T idak Ada

7 P intu

a. Kusen Kayu/Aluminium

b. Daun P intu Kayu/P olyw ood

8 Jendela

a. Kusen Kayu/Aluminium

b. Daun Jendela P olyw ood/Kaca

9 Sanitasi P aralon/Buis Beton

10 Septic T ank P as Batu/Buis Beton

11 Bak Air Ada/T idak Ada

12 Closet Ada/T idak Ada

FISIK PSU BAHAN/M ATERIAL

1 Jaringan Listrik P LN/Genset

2 Meteran Listrik Ada/T idak Ada

3 Instalasi Listrik T erpasang/Belum T erpasang

Jaringan Distribusi Air P DAM/Sumur P ompa/Bak

4
Bersih P enampungan Air

5 Keran Air Ada/T idak Ada

6 Meteran Air Ada/T idak Ada

T anah/P erkerasan
7 Jalan Lingkungan
Sirtu/Aspal/Beton/Paving
T anah/P erkerasan
8 Akses Jalan Masuk
Sirtu/Aspal/Beton/Paving
P asangan Batu/Buis
9 Drainase
Beton/Galian T anah
Sarana P ew adahan
10 Individual/Komunal
Sampah
………….,…..…….……….2020
REKOMENDASI : MENGET AHUI,
1. Sesuai T IM P ENGECEKAN
2. Sesuai dengan Catatan
3. P erlu Adanya T indak Lanjut
4. T idak Sesuai

CAT AT AN :

C a ta ta n : B a ta s an le ba r kave ling pa ling re nda h 5 (Lim a ) m e te r s es uai Ke pe m e n P UP R No m o r : 1013/KP TS/M /2019

 Template Foto Fisik Bangunan dan PSU
Nama Nasabah :
Alamat Obyek :
Keadaan Obyek :

Struktur Pondasi Rangka Atap

Akses Jalan Tampak Depan

Tampak Belakang Tampak Dalam Rumah

Kamar Tidur Kamar Mandi

Lantai dan Dinding Atap

Plafon Rumah Jaringan Listrik

Pintu dan Jendela Instalasi Listrik

 Jaringan Air Bersih Sarana Pewadahan Sampah

Drainase Septic Tank (Pipa Ventilasi)

Plat Nomer Bersubsidi

Catatan:
Foto diatas merupakan ilustrasi
 Format Surat Pernyataan Kesesuaian Foto Fisik Bangunan dan PSU

Surat Pernyataan Kesesuaian Foto Fisik bangunan dan PSU

Nomor :……………
Tanggal :……………
Lampiran :……………

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………
Jabatan : ……………………………………
Alamat Kantor : ……………………………………
Yang mewakili PT. …………(Nama Pengembang) pada proyek perumahan
……………(nama perumahan) telah melaksanakan pemeriksaan fisik bangunan
rumah pada:
1) Nama bangunan : …………………………………………
2) Alamat bangunan : …………………………………………
3) Posisi koordinat : …………………………………………
4) Luas lantai bangunan : …………………………………………
 5) Luas tanah : …………………………………………

Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik bangunan rumah tersebut berikut kami

sampaikan foto-foto yang terdiri dari:
1) Foto Struktur Pondasi Bangunan Rumah
2) Foto Rangka Atap Bangunan Rumah
3) Foto Tampak Depan Bangunan Rumah
4) Foto Tampak Belakang Bangunan Rumah
5) Foto Tampak Dalam Bangunan Rumah
6) Foto Kamar Tidur
7) Foto Kamar Mandi
8) Foto Lantai dan Dinding Rumah
9) Foto Atap Rumah
10) Foto Plafon Rumah
11) Foto Jaringan Listrik
12) Foto Pintu dan Jendela Rumah
13) Foto Instalasi Listrik
14) Foto Jaringan Air Bersih
15) Foto Drainase
16) Foto Septic Tank
17) Foto Sarana Pewadahan Sampah
18) Foto Plat Nomer Bersubsidi
19) Foto Akses Jalan Perumahan

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa foto-foto bangunan yang kami

sampaikan berdasarkan hasil pemeriksaan fisik bangunan rumah adalah
benar.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, kami bersedia mengembalikan
seluruh subsidi yang kami terima.
Kabupaten/Kota …..…, tanggal bulan tahun

Nama Pengembang,

(ttd di atas)

materai
10000)

(nama jelas)