Biak, …………20…

Perihal : Permohonan Pengesahan Anak

Kepada Yth. CONTOH PERMOHONAN INI

Ketua Pengadilan Negeri Biak BOLEH DIFOTO DENGAN
Di – HP / DIPINJAM UTK
Biak DIFOTOKOPI ASAL
MENINGGALKAN KTP SBG
JAMINAN DI MEJA PTSP
Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………
Tempat / Tanggal Lahir : ……………….
Agama : ………………
Jenis Kelamin : ……………
Pekerjaan : ……………
Tempat Tinggal : Jl…..Rt…/Rw…., Kel. …., Distrik…..Kab. Biak Numfor
,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, untuk selanjutnya disebut sebagai Pemohon ;

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak guna mendapat penetapan
Hakim tentang Pengesahan atas nama Anak ………anak dari pasangan Suami – Istri …………………
& ………………………., dengan alasan sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon …………… pada tanggal …………… telah melangsungkan perkawinan
dengan seorang ……….. bernama ………………, berdasarkan Kutipan Akte Perkawinan No.
……………… tanggal ……………….
2. Bahwa hingga saat ini Pemohon masih berstatus …………….. dari ………………..
3. Bahwa sebelum perkawinan, Pemohon dan Suami Pemohon sudah dikarunia keturunan anak yg
terdiri dari :
1. ……………………
2. …………………….
3. ………………………
4. Bahwa anak-anak tersebut benar-benar anak kandung dari Pemohon dan suami Pemohon;
5. Bahwa untuk anak pertama Pemohon, lahir terlebih dahulu sebelum Pemohon melangsungkan
perkawinan dengan ………………
6. Bahwa untuk kepastian hukum status anak tersebut adalah anak kami, pemohon memerlukan
penetapan dari pengadilan untuk melengkapi persyaratan ……………;
Berdasarkan alasan alasan tersebut diatas, Pemohon mohon kepada Ketua Pengadilan Negeri Biak
kiranya berkenan memeriksa permohonan Pemohon di persidangan yang ditetapkan,selanjutnya setelah
mendengar keterangan Pemohon dan Saksi-saksi serta memeriksa bukti-bukti yang Pemohon ajukan
dan selanjutnya berkenan pula kiranya memberikan penetapan yang amarnya berbunyi :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Menyatakan sah anak bernama …….. tempat tanggal lahir……… jenis kelamin………
merupakan anak dari pasangan ……. dan ………….
3. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;
Demikian Permohonan Pengesahan anak in kami buat, kami ucapkan terima kasih

Hormat Pemohon

Materai

………………………..
 PERSYARATAN PERMOHONAN PENGESAHAN ANAK

1. Pemohon membuat surat permohonan yang ditujukan kepada Ketua Pengadilan

Negeri Biak bermaterai 10.000 difotokopi rangkap 3)
2. Surat Permohonan dikopi dalam kaset CD file berbentuk Microsoft Word)
3. Fotokopi KTP Pemohon 1 lembar)
4. Fotokopi Akte Kelahiran Anak 1 lembar)
5. Fotokopi Kartu Keluarga 1 lembar)
6. Fotokopi Akta Perkawinan dari Dukcapil 1 lembar)
7. Fotokopi Surat Keterangan Domisili dari Kelurahan bila alamat tinggal
Pemohon sekarang berbeda dengan KTP 1 lembar)

Catatan : Untuk nomor 3 s/d 7 dileges di kantor pos bermaterai 10.000