Hal : Permohonan Penetapan Perwalian

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Bantul
Di Bantul

Assalamu’alaikum Wr.Wb
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ................................bin/binti......................................
Umur : .....................
Pekerjaan : ..................................................................
Alamat : .......................................................................

Selanjutnya disebut sebagai..............................................................................PEMOHON

Perkenankanlah bersama ini mengajukan permohonan Penetapan Perwalian terhadap anak

kandung bernama:
Nama : ...................................... bin/binti.......................................................
Lahir : ...............................................
Hubungan : ..............................................
Alamat : ..................................................................................................

Dan ijin untuk menjual sebidang tanah pekarangan Hak Milik Nomor ..................
NIB....................................... sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 07
September 2009 Nomor: 02439/Canden/2009 seluas 212 M2 ( dua ratus dua belas meter
persegi) yang terletak di Desa .........., Kecamatan ..............., Kabupaten Bantul atas nama
Pemegang Hak .............................................................

Adapun alasan dan dasar diajukan Permohonan ini sebagai berikut :

1. Bahwa Pemohon pada tanggal 23 Juni 1992 telah melangsungkan pernikahan dengan
seorang perempuan bernama .............................................. yang dilaksanakan di
Kantor Urusan Agama Kecamatan ......................, Kabupaten Bantul Nomor:
78/37/VI/92, tanggal 23 Juni 1992.
2. Bahwa selama dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai 2 (dua) orang anak yaitu:
a. ........................................... Laki-laki, lahir di Bantul pada tanggal 19 Juni 1993,
b. ......................................... Laki-laki, lahir di Bantul pada tanggal 06 Januari 2000,
3. Bahwa pada tanggal 27 Mei 2006, isteri Pemohon (...........................................) telah
meninggal dunia sesuai Akta Kematian No. 3402-KM-02012013-0005 tertanggal 03
Januari 2013 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Bantul.
 4. Bahwa sekitar tahun 2009, ................................... dan ........................................ (anak
pemohon) mendapat harta warisan berupa sebidang tanah pekarangan Hak Milik
Nomor 03445/Canden NIB.13.01.13.1301.02370 sebagaimana diuraikan dalam Surat
Ukur tanggal 07 September 2009 Nomor: 02439/Canden/2009 seluas 212 M2 ( dua
ratus dua belas meter persegi) yang terletak di Desa Canden, Kecamatan Jetis,
Kabupaten Bantul atas nama Pemegang Hak Bersama .........................................
5. Bahwa pada saat ini anak Pemohon memiliki sebidang tanah yaitu: Sebidang tanah
pekarangan Hak Milik Nomor 03445/Canden NIB.13.01.13.1301.02370 sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 07 September 2009 Nomor: 02439/Canden/2009
seluas 212 M2 ( dua ratus dua belas meter persegi) yang terletak di Desa Canden,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Bantul atas nama Pemegang Hak
Bersama ...................................
6. Bahwa saat ini pemohon bermaksud menjual sebidang tanah pekarangan Hak Milik
Nomor 03445/Canden NIB.13.01.13.1301.02370 sebagaimana diuraikan dalam Surat
Ukur tanggal 07 September 2009 Nomor: 02439/Canden/2009 seluas 212 M2 ( dua
ratus dua belas meter persegi) yang terletak di Desa Canden, Kecamatan Jetis,
Kabupaten Bantul atas nama Pemegang Hak Bersama ...................................................
untuk biaya Pendidikan dan Kehidupan sehari-hari.
7. Bahwa oleh karena itu untuk keperluan tersebut diperlukan Penetapan Perwalian dari
Pengadilan Agama.
8. Bahwa Pemohon sanggup membayar semua biaya yang timbul akibat perkara ini.

Sehubungan dengan hal-hal tersebut diatas, maka bersama ini Pemohon mohon kehadapan
Ketua Pengadilan Agama Bantul berkenan untuk memeriksa permohonan ini dan selanjutnya
memberikan penetapan sebagai berikut:
I.PRIMAIR
1. Menerima dan mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut.
2. Menetapkan bahwa Pemohon adalah wali dari anaknya yang
bernama ............................. lahir di Bantul 06 Januari 2000 sesuai dengan Akta
Kelahiran yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Nomor : 390/A/2000 tanggal
26 Januari 2000.
3. Menetapkan memberi Ijin kepada Pemohon untuk menjual sebidang tanah
pekarangan Hak Milik Nomor 03445/Canden NIB.13.01.13.1301.02370 sebagaimana
diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 07 September 2009 Nomor: 02439/Canden/2009
seluas 212 M2 ( dua ratus dua belas meter persegi) yang terletak di Desa Canden,
Kecamatan Jetis, Kabupaten Bantul atas nama Pemegang Hak
Bersama ................................... untuk biaya Pendidikan dan Kehidupan sehari-hari.
4. Membebankan biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon.
II. SUBSIDAIR
Mohon penetapan yang seadil-adilnya.
Demikian permohonan ini diajukan atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Wassalamu’alaikum, Wr.Wb
Hormat Pemohon,

.......................................................

CARA MEMBUAT SURAT GUGATAN / PERMOHONAN :

1. Surat gugatan / permohonan diketik dengan menggunakan kertas ukuran folio (Page
Layout) Kiri 3cm, Kanan 3 cm, Bawah 3 cm, Atas 3 cm, di print 1 Bendel;
2. Hasil ketikan surat gugatan / permohonan (Soft Copy) dimasukkan kedalam Flash
Disk atau CD agar bisa di edit oleh petugas pendaftaran;
3. Nama identitas Pemohon / Penggugat dan Termohon / Tergugat di isi sesuai dengan
Kutipan Akta Nikah / Duplikat Akta Nikah;
4. Alamat Pemohon / Penggugat dan Termohon / Tergugat di isi sesuai dengan alamat
tempat tinggal sekarang / domisili;