Hal : Dispensasi Kawin (LK)

Kepada
Yth. Ketua Pengadilan Agama Bantul
Bantul

Assalamu'alaikum wr. wb.

Dengan hormat, Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

_______________ Binti _________, Umur _____ tahun, agama Islam, Pendidikan ____,
Pekerjaan______, bertempat tinggal di _____________
RT._____ RW.____, Desa _______, Kecamatan _____, Kabupaten
____, selanjutnya disebut sebagai “Pemohon”;

Pemohon mengajukan permohonan dispensasi untuk menikahkan anak Pemohon dengan

alasan/dalil - dalil sebagai berikut :
1. Bahwa Pemohon hendak menikahkan anak kandung :

____________Bin_________________, Tanggal lahir ________________ (umur ___

tahun), Agama Islam, Pekerjaan ____, bertempat tinggal di __________________
RT._____ RW. __, Desa __________, Kecamatan ____, Kabupaten ______, dengan calon
isterinya : ____________________, Umur ____ tahun, Agama Islam, Pekerjaan ___,
bertempat tinggal di ____RT.____, Desa __________, Kecamatan ________, Kabupaten
___________;
Yang akad pernikahannya akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat
Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan __________, Kabupaten __________;
2. Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut, baik menurut ketentuan
hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi,
kecuali syarat usia bagi anak Pemohon, yakni belum mencapai umur 19 tahun, dan
karenanya maka maksud tersebut telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan
__________, Kabupaten ___________ dengan Surat Nomor: _________________
tanggal ______________;
3. Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah
berkenalan sejak kurang lebih __ bulan yang lalu dan hubungan mereka telah sedemikian
eratnya, bahkan calon isteri anak Pemohon kini telah hamil __ bulan;
4. Bahwa antara anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut tidak ada larangan untuk
melakukan pernikahan;
5. Bahwa anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baliq serta sudah siap untuk menjadi
suami atau kepala keluarga;
6. Bahwa orang tua kedua belah pihak telah menyetujui dan telah sepakat terhadap
perkawinan anaknya tersebut, dan sanggup membimbing dan membantu anaknya tersebut
agar dapat membina rumah tangga yang bahagia, sakinah mawaddah warahmah;
7. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut di atas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama
Bantul segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang
amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan memberi dispensasi kepada Pemohon
(___________Bin________________) untuk menikahkan anak Pemohon yang
bernama ______________________ Bin ____________________ di bawah umur 19
tahun dengan seorang perempuan bernama _________________________;
3. Menetapkan, memerintahkan kepada PPN Kantor Urusan Agama Kecamatan
__________, Kabupaten ____ untuk melangsungkan pernikahan tersebut;
4. Menetapkan biaya perkara menurut hukum;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini Pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamu'alaikum wr. wb.

Hormat Pemohon

________Bin___________
CARA MENGISI FORMULIR PERMOHONAN:

1. Alamat Pemohon diisi sesuai Tempat tinggal sekarang,

2. Memakai kertas Folio (Page Layout) Kiri 3 cm. Kanan 2 Cm, Bawah 2 cm, Atas 2 cm.
3. Permohonan diketik computer dan dimasukan ke dalam Flash Disk atau CD agar bisa di
edit oleh Petugas Pendaftaran.