Hal: Permohonan Penetapan Asal Usul Anak Magelang, _____________

Kepada Yth.
Ketua Pengadilan Agama Magelang
Di –
         MAGELANG

Assalamu’alaikumWr. Wb.,
Dengan hormat,
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ________________ bin _____________________
NIK : __________________
Tempat/ Tanggal Lahir : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Agama : Islam
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
No. HP : __________________
Alamat : __________________

Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON I

Nama : ________________ binti _____________________
NIK : __________________
Tempat/ Tanggal Lahir : __________________
Jenis Kelamin : __________________
Agama : Islam
Pendidikan : __________________
Pekerjaan : __________________
No. HP : __________________
Alamat : __________________

Selanjutnya mohon disebut sebagai PEMOHON II

Adapun yang menjadi dasar-dasar dan alasan diajukannya Permohonan Penetapan Asal Usul
Anak oleh Para Pemohon adalah sebagai berikut :
1. Bahwa sebelum menikah resmi di Kantor Urusan Agama pada _____________ Para
Pemohon telah mempunyai Anak Luar Kawin bernama ____________________ lahir di
_________________ dengan Dokter yang membantu persalinan
______________________;
2. Bahwa setelah kelahiran anak Para Pemohon telah mengurus Akta Kelahiran Anak dan
telah tercatat sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran No_______________ tertanggal
____________ yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota
Magelang yang tercatat dalam anak dari seorang perempuan;;
3. Bahwa kemudian Para Pemohon telah melangsungkan pernikahan pada tanggal __________-
dihadapan dan dibawah pengawasan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama
Kecamatan _____________ Kota/Kabupaten _________ sebagaimana tercatat dalam Akta
Nikah Nomor ___________ Tertanggal_________yang di terbitkan oleh Kantor Urusan Agama
Kecamatan ____________ Kota/Kabupaten __________;
4. Bahwa setelah pernikahan tersebut Para Pemohon bermaksud mengurus akta kelahiran
anak tersebut agar nama Pemohon I dapat tertulis dalam akta kelahiran anak, namun
mendapatkan kesulitan dari Kantor Catatan Sipil _____________, dikarenakan anak
tersebut telah lahir terlebih dahulu,
sebelum terjadi pernikahan, oleh karena itu Para Pemohon memohon kepada Ketua
Pengadilan Agama Kota Magelang agar dibuatkan Penetapan tentang Asal Usul Anak
yang akan dijadikan sebagai dasar hukum pengurusan Akta Kelahiran anak Para
Pemohon;
5. Bahwa tujuan dari Permohonan adalah agar anak bisa mendapatkan hak-haknya, mohon
agar dapat dikabukan;

Berdasarkan dalil dan alasan-alasan tersebut diatas, maka dengan ini Para Pemohon
memohon agar Ketua Pengadilan Agama Kota Magelang cq. Yang Mulia Majelis Hakim
dapat memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya
berbunyi sebagai berikut :

PRIMER :
1. Mengabulkan Permohon Para Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menetapkan anak bernama ________________________, Laki-laki/Perempuan, lahir
di _________________- adalah anak kandung Para Pemohon;
3. Membebankan biaya yang timbul kepada Para Pemohon sesuai dengan ketentuan
hukum;
SUBSIDAIR:
Apabila Pengadilan memutuskan lain, mohon Putusan seadil-adilnya. (Ex aequo Et bono)
Demikian permohonan ini kami buat dan atas dikabulkannya permohonan ini, kami
mengucapkan terima kasih. 

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

Pemohon I

_______________ Bin _________________

Pemohon II

_______________ Binti _________________