SURAT PERNYATAAN

‫أشه ــد أن ال إله إال اهلل و أشهـد أن محمــدا رسـول اهلل‬

Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama (wali) : Umur:____________
Wali dari :____________________________________Kelas:____________
Alamat :_____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
______________ No. Tlp/ Hp:____________________________

Benar-benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Pesantren Tahfidzul Quran Daarul
Iman Kimak Bangka, dengan kesanggupan:

1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pimpinan Pondok Pesantren Tahfidzul
Quran Daarul Iman Kimak Bangka beserta pembantu-pembantunya (Asatidz dan Ustazat serta
Pembina Asrama).
2. Mendukung seluruh sunnah dan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren Tahfidzul Quran
Daarul Iman Kimak Bangka dan tidak menuntut segala tindakan dan resiko apapun.
3. Tidak melibatkan pihak luar Pondok (Aparat Kepolisian, Aparat Hukum, Anggota Dewan,
Pihak Pemerintahan dll) dalam menyelesaikan urusan Pondok Pesantren Daarul Iman Kimak.
4. Tidak akan mencampuri sistem pendidikan dan pengajaran maupun urusan manajemen
dan administrasi yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Daarul Iman Kimak.
5. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pondok Pesantren Daarul Iman
Kimak untuk kepentingan pondok, organisasi dan lain-lain.
6. Melunasi semua pembayaran SPP dan Makan sebelum ujian di setiap semester.
7. Jika pernyataan tersebut di atas tidak dapat kami tepati, kami siap menanggung segala
konsekuensi yang akan didapatkan.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan dan kesungguhan serta
tanggungjawab, demi kelancaran pendidikan di Pondok Pesantren Tahfidzul Quran Daarul Iman
Kimak Bangka. Semoga Allah selalu memberikan taufiq dan hidayahNya kepada kita semua. Amin.
_________________, _____________________
Kami yang menyatakan
Orang tua/ wali

(______________________)*

*Nama jelas dan tanda tangan di atas Materai

__________________________________________________________________Iman, Ilmu, Amal

 SURAT PERMOHONAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : _________________________________bin _ _______________________
Lahir di : ______________________Tanggal : ____________________________
Umur : ______________________Kelas : ____________________________
Mohon dengan hormat diterima menjadi santri Pondok Pesantren Tahfidzul Quran Daarul Iman Kimak,
dengan kesanggupan:
1. Percaya dan taat kepada Pimpinan Pondok Pesantren Tahfidzul Quran Daarul Iman Kimak
dan staff-staffnya (Dewan Asatidz dan Ustaazat serta Pembina Asrama dll), serta
melaksanakan segala bimbingannya dengan sungguh-sungguh dalam segala bidang tanpa
membantah.
2. Mentaati segala disiplin dan sunnah pondok, serta segala kebijaksanaan pondok dan
tidak melakukan perbuatan yang tidak dibenarkan oleh Pondok Pesantren Tahfidzul
Quran Daarul Iman Kimak Bangka.
3. Mentaati segala disiplin pendidikan dan pengajaran pondok dengan penuh kesungguhan,
ketekunan dan keikhlasan.
4. Memenuhi dengan sebaik-baiknya segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan
Pondok seperti, Pembayaran SPP, Uang Makan dan lain-lain.
5. Menerima segala tindakan yang diberikan oleh atau atas nama Pimpinan Pondok
Pesantren Tahfidzul Quran Daarul Iman Kimak Bangka.

Yang menanggung saya adalah orang tua/ wali saya:

Nama : ______________________Pekerjaan : ____________________________
Alamat : _____________________________________________________________
_____________________________________________________________
______________________No. Tlp/ Hp: ____________________________
Permohonan dan keterangan ini saya buat dengan sebenarnya dan dengan penuh serta tanggung
jawab.
Kemudian atas terkabulnya permohonan saya ini, saya ucapkan terima kasih.

Kimak ,__________________________
Pemohon

(______________________)

__________________________________________________________________Iman, Ilmu, Amal