SURAT PERNYATAAN (Orang

tua/Wali Santri-Santriwati)
Diisi oleh Orang tua / Wali Santri – Santriwati

SURAT PERNYATAAN

(Orang tua/Wali Santri-Santriwati) 

‫بسم هللا الرحمن الرحيم‬

‫أشهد أن ال إله إال هللا و اشهد أن محمدا رسول هللا‬

Dengan bertawakkal kepada Allah SWT, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                   :
____________________________________________________________

Wali dari                             :

____________________________________________________________

Tempat, tgl. Lahir              : ___________________,

________________________________________

Umur                                   : ____(_________________________) Tahun

Alamat lengkap                 :

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

No. Hp/Tlp                         : _____________________________,

______________________________

Benar-benar menyerahkan sepenuhnya anak kami kepada Pondok Pesantren Al-Barkah,

dengan kesanggupan :
 1. Percaya dan taat sepenuhnya kepada kebijaksanaan Pimpinan Pondok Pesantren Al-
Barkahbeserta pemantu-pembantunya;
1. Mendukung sunnah dan disiplin yang berlaku di Pondok Pesantren Al-Barkah
dan tidak menuntut segala tindakan dan resiko apapun yang diberikan oleh atau atas
nama Pimpinan Pondok Pesantren Al-Barkah;
1. Tidak melibatkan pihak luar Pondok (Aparat Kepolisian, Aparat Hukum, dsb.) dalam
menyelesaikan urusan dengan Pondok Pesantren Al-Barkah;
1. Tidak akan mencampuri system Pendidikan dan Pengajaran maupun urusan
manajemen dan administrasi yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Pesantren
A-Barkah;
1. Memenuhi segala kewajiban yang telah ditetapkan oleh Pimpinan Pondok Pesantren
Al-Barkah untuk kepentingan Pondok Pesantren Al-Barkah, Organisasi Pelajar dan lain-
lain;
1. Melunasi semua pembayaran uang sekolah dan uang makan sebelum Ujian Semester
Ganjil dan Semester Genap.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh keikhlasan, kesungguhan, serta
tanggungjawab, demi kelancaran Pendidikan di Pondok Pesantren Al-Barkah, Semoga Allah
selalu memberikan taufiq, ridho dan hidayah-Nya kepada kita semua. Amin.

Pondok Aren, _________________________

Hormat kami,

   Materai                       

    Rp 6000

Orang Tua/Wali

(_____________________________)

Tanda tangan &  Nama Lengkap

Kepada yang terhormat,

1. 1.      PIMPINAN PONDOK PESANTREN AL-BARKAH

2. 2.      KEPALA SEKOLAH