PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

DINAS PENDIDIKAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

SMA NEGERI 4 JAYAPURA
Jl. Raya Abepura Entrop No. 29, Telp. / Fax. (0967) 521612 E-mail : sma4jayapura@gmail.com, Papua Kode Pos 99224

SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK

BEBAS NARKOBA DAN MINUMAN KERAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ______________________________________________________
Tempat, Tanggal Lahir : _____________________ , ______________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Agama : ______________________________________________________
NISN : _________________
Diterima Di Kelas : ________________
Nama Orang Tua : __________________________________________
Pekerjaan Orang Tua : __________________________________________
Agama Orang Tua : __________________________________________
Nama Wali : __________________________________________
Pekerjaan Wali : __________________________________________
Hubungan Keluarga Dengan Wali : ______________________________________________________

M E N Y A T A K A N

Bahwa selama menjadi Peserta Didik saya (Nama Lengkap) _______________________________________

1. Tidak pernah dan tidak akan terlibat sebagai pengguna/pemakai dan atau pengedar barang-barang
yang termasuk dalam golongan Narkoba dan turunannya dan minuman keras selama menjadi
Peserta Didik di SMA Negeri 4 Jayapura.
2. Bersedia mengikuti program test urine yang dilaksanakan sewaktu-waktu oleh pihak Sekolah
bekerja sama dengan BNN Provinsi Papua.
3. Apabila hasil pemeriksaan urine oleh BNN terbukti POSITIF menggunakan Narkoba maka saya siap
dikembalikan kepada Orang Tua /Wali dan dikeluarkan dari SMA Negeri 4 Jayapura.
4. Apabila terbukti POSITIF mengonsumsi Minuman Keras maka saya siap dikembalikan kepada Orang
Tua/Wali dan dikeluarkan dari SMA Negeri 4 Jayapura.
Pernyataan ini saya buat dengan penuh Kesadaran dan Tanggung Jawab tanpa ada paksaan dari pihak
manapun serta diketahui/disetujui Orang Tua/Wali.

Mengetahui / Menyetujui, Jayapura, ____ Juli 2021

Orang Tua / Wali, Yang Membuat Pernyataan,

__________________________________ _____________________________
(Nama Jelas) (Nama Jelas)