PEMERINTAH PROVINSI PAPUA

DINAS PENDIDIKAN PERPUSTAKAAN DAN ARSIP DAERAH

SMA NEGERI 4 JAYAPURA
Jl. Raya Abepura Entrop No. 29, Telp. / Fax. (0967) 521612 E-mail : sma4jayapura@gmail.com, Papua Kode Pos 99224

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua / Wali Peserta Didik *)_____________________________________________________

Pekerjaan Orang Tua / Wali Peserta Didik

Bapak : ______________________________________________________
Ibu : ______________________________________________________
Alamat Orang Tua / Wali : ______________________________________________________
Nomor Telepon / HP : ______________________________________________________
Agama : ______________________________________________________
Nama Peserta Didik : ______________________________________________________
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Diterima di Kelas : ______________
Hubungan Keluarga Dengan Peserta Didik :__________________________________________________

M E N Y A T A K A N

Bahwa selaku Orang Tua / Wali *) dari Peserta Didik bernama ____________________________________
Kelas / Peminatan ________________ / _______________________, saya:
1. Tidak keberatan anak saya mengikuti Pendidikan Agama ____________________________ (sesuai
keyakinan).
2. Bersedia mengikuti program Belajar Dari Rumah (BDR) selama masa pandemi COVID-19 dan siap
memfasilitasi sarana yang diperlukan oleh Peserta Didik terkait dengan BDR.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya untuk menaati TATA TERTIB yang berlaku di SMA
Negeri 4 Jayapura.
4. Bersedia menerima sanksi yang diberikan kepada anak saya apabila melakukan pelanggaran TATA
TERTIB SMA Negeri 4 Jayapura.
Demikian Surat Pernyataaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Jayapura, ____ Juli 2021

Yang Membuat Pernyataan,

F-2

__________________________________
(Nama Jelas)