SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19 SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19

DARI ORANGTUA/ WALI DARI ORANGTUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orangtua/wali: Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orangtua/wali:
Nama Ayah : ___________________________ Nama Ayah : ___________________________
Nama Ibu : ___________________________ Nama Ibu : ___________________________

Adalah orangtua/wali dari: Adalah orangtua/wali dari:

Nama Siswa/i : ___________________________ Nama Siswa/i : ___________________________
NIK : ___________________________ NIK : ___________________________
Tempat/Tgl Lahir : ___________________________ Tempat/Tgl Lahir : ___________________________
No HP Siswa/I : ___________________________ No HP Siswa/I : ___________________________
No HP Orangtua : ___________________________ No HP Orangtua : ___________________________
Kelas : ___________________________ Kelas : ___________________________
Jurusan : Teknik Komputer dan Jaringan Jurusan : Teknik Komputer dan Jaringan
Jenjang Pendidikan : SMK Jenjang Pendidikan : SMK

Dengan ini menyatakan: Dengan ini menyatakan:

1. Setuju 1. Setuju
2. Tidak Setuju dengan alasan ________________________________________ 2. Tidak Setuju dengan alasan ________________________________________
(Lingkari pada No 1 atau no 2 pada pilihan yang di pilih) (Lingkari pada No 1 atau no 2 pada pilihan yang di pilih)

Untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak kami, sesuai dengan jadwal yang Untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak kami, sesuai dengan jadwal yang
sudah di Jadwalkan oleh Gugus Tugas Covid-19 atau Puskesmas Langgam. sudah di Jadwalkan oleh Gugus Tugas Covid-19 atau Puskesmas Langgam.

Mengetahui Tambak, 06 Desember 2021 Mengetahui Tambak, 06 Desember 2021

Orangtua/Wali Siswa/i Orangtua/Wali Siswa/i

__________________________ __________________________ __________________________ __________________________

 SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19 SURAT PERSETUJUAN VAKSINASI COVID-19
DARI ORANGTUA/ WALI DARI ORANGTUA/ WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orangtua/wali: Yang bertanda tangan di bawah ini adalah orangtua/wali:
Nama Ayah : ___________________________ Nama Ayah : ___________________________
Nama Ibu : ___________________________ Nama Ibu : ___________________________

Adalah orangtua/wali dari: Adalah orangtua/wali dari:

Nama Siswa/i : ___________________________ Nama Siswa/i : ___________________________
NIK : ___________________________ NIK : ___________________________
Tempat/Tgl Lahir : ___________________________ Tempat/Tgl Lahir : ___________________________
No HP Siswa/I : ___________________________ No HP Siswa/I : ___________________________
No HP Orangtua : ___________________________ No HP Orangtua : ___________________________
Kelas/Instansi : _______ / SMKS Manbaul Maarif Kelas/Instansi : _______ / SMKS Manbaul Maarif
Jurusan : Teknik Komputer dan Jaringan Jurusan : Teknik Komputer dan Jaringan
Jenjang Pendidikan : SMK Jenjang Pendidikan : SMK

Dengan ini menyatakan:

Dengan ini menyatakan:
1. Setuju
1. Setuju
2. Tidak Setuju, dengan alasan ________________________________________
2. Tidak Setuju, dengan alasan ________________________________________
(Lingkari pada No 1 atau no 2 pada pilihan yang di pilih)
(Lingkari pada No 1 atau no 2 pada pilihan yang di pilih)

Untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak kami, sesuai dengan jadwal yang
Untuk dilakukan Vaksinasi Covid-19 terhadap anak kami, sesuai dengan jadwal yang
sudah di Jadwalkan oleh Gugus Tugas Covid-19 atau Puskesmas Langgam.
sudah di Jadwalkan oleh Gugus Tugas Covid-19 atau Puskesmas Langgam.

Mengetahui Tambak, 06 Desember 2021

Mengetahui Tambak, 06 Desember 2021
Orangtua/Wali Siswa/i
Orangtua/Wali Siswa/i

__________________________ __________________________
__________________________ __________________________